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醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

時間：2024-11-11 21:40:08 偲穎管理

醫(yī)療質(zhì)量與安全管理（通用19篇）

　　在當(dāng)今社會生活中，安全管理對人們來說越來越重要，那么擬定安全管理真的很難嗎？下面是小編收集整理的醫(yī)療質(zhì)量與，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

　　醫(yī)療質(zhì)量與安全管理 1

　　一、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。

　　二、按照《醫(yī)療事故處理條例》、《江西省病歷書寫規(guī)范》、《處方管理辦法（試行）》及各級衛(wèi)生行政部門規(guī)定和要求，書寫和妥善保管病歷資料。病歷資料承擔(dān)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、司法鑒定和法律訴訟舉證責(zé)任。

　　三、嚴(yán)格執(zhí)行值班制度、崗位責(zé)任制度、查對制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、三級查房制度、會診制度、病例討論制度、手術(shù)制度、死亡病例討論制度、消毒隔離制度。

　　四、分級護(hù)理制度以及請示報告制度等有關(guān)制度和規(guī)定。提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

　　五、按照衛(wèi)生部、河北省衛(wèi)生廳、保定市衛(wèi)生局關(guān)于醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入和醫(yī)師、護(hù)士的執(zhí)業(yè)行為，執(zhí)行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

　　六、尊重患者的.知情同意權(quán)。應(yīng)當(dāng)用患者能夠理解的語言，將患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者或家屬，及時解答其咨詢；并避免對患者產(chǎn)生不利后果。要讓病人對手術(shù)、麻醉、特殊檢查（治療）同意書條款，新開展技術(shù)項目及某些非常規(guī)治療項目風(fēng)險了解清楚，并于檢查或治療前履行患者同意簽字手續(xù)。

　　七、按照《醫(yī)療事故處理條例》要求，做好病歷和實物封存和保管。按規(guī)定保管和復(fù)印病歷資料，嚴(yán)格遵守病歷回收和病歷借閱制度。

　　八、按照《醫(yī)療事故處理條例》要求，做好患者死亡后尸體處理和尸檢。凡醫(yī)患雙方當(dāng)事人對患者死亡原因有異議的，應(yīng)在患者死亡后48小時內(nèi)進(jìn)行尸檢，冷凍的尸體可延長到7天，并有死者親屬同意簽字。

　　九、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失行為，當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員及科室領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)立即采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴(kuò)大。

　　十、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故，可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療爭議時，應(yīng)當(dāng)立即向科室負(fù)責(zé)人報告，科室負(fù)責(zé)人及時向醫(yī)院相關(guān)職能部門報告，職能部門接報后，應(yīng)立即進(jìn)行調(diào)查、核實，將有關(guān)情況如實向主管院長報告，并按規(guī)定向市衛(wèi)生局報告。

　　十一、科室負(fù)責(zé)人及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員要積極做好患者或親屬的解釋，化解矛盾，并主動配合醫(yī)院處理善后工作。

　　醫(yī)療質(zhì)量與安全管理 2

　　為落實醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標(biāo)的完成，擬定本年度醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計劃

　　一、強(qiáng)化思想認(rèn)識，持續(xù)發(fā)展：

　　科主任、護(hù)士長繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實各項規(guī)章制度。每月召開質(zhì)量管理委員會會議、病歷質(zhì)控小組會議、院感小組會議，護(hù)理管理小組會議，醫(yī)療安全小組會議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)科室持續(xù)發(fā)展。

　　二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標(biāo)，努力完成

　　1、病床使用率≥92%

　　2、平均住院日≤8天

　　3、入院三日確診率≥90%

　　4、術(shù)前平均住院日≤2天

　　5、入出院診斷符合率≥95%

　　6、住院危重病人搶救成功率≥85%

　　7、手術(shù)前后診斷符合率≥90%

　　8、臨床與病理診斷符合率≥90%

　　9、三基考核合格率＝100%（80/100分）

　　10、門診病歷書寫合格率≥90%（90/100分分以上）

　　11、甲級病案率≥95%，無丙級病歷

　　12、醫(yī)療設(shè)備，儀器完好率≥90%

　　13、急救儀器，藥物完好率＝100%

　　14、抗菌素使用范圍≤60%，DDD≤40%,藥敏>80%,一類切口抗菌素使用率≤30%15、手術(shù)500臺

　　三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評工作，實施規(guī)范化的質(zhì)量管理，制定考評標(biāo)準(zhǔn)，每月由質(zhì)控員進(jìn)行檢查，做好總結(jié)反饋工作。

　　1、參照二級甲等醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及三好一滿意的評審標(biāo)準(zhǔn)，對科室的每月工作情況，認(rèn)真評分，結(jié)果與獎金掛鉤。

　　2、健全、落實各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項目齊全。醫(yī)療組嚴(yán)格執(zhí)行三級查房制度，入院48小時內(nèi)主治醫(yī)師查房，一周內(nèi)主任查房，術(shù)前，術(shù)后上級醫(yī)師查房，重病人隨時請上級醫(yī)師查房，病重自動出院請上級查房，重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。加強(qiáng)知情談話制度管理，非手術(shù)病人入院內(nèi)72小時談話，手術(shù)前、中、后談話，植入談話，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話；嚴(yán)格執(zhí)行病例討論制度、會診制度、手術(shù)審批及手術(shù)權(quán)限制度、交接班制度等。各科每月召開會議，對存在問題分析，整改，持續(xù)改進(jìn)。

　　四、認(rèn)真做好醫(yī)療文書書寫管理工作

　　1、強(qiáng)化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組（相關(guān)質(zhì)控人員）監(jiān)控。科室病歷質(zhì)控員每月對病區(qū)進(jìn)行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查，培養(yǎng)每個質(zhì)控員的病歷質(zhì)量意識，加深檢查者的感性認(rèn)知，將檢查結(jié)果及時傳達(dá)到自己科內(nèi)，避免同樣錯誤發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見，實時改時，起到良性循環(huán)作用。、

　　2、抓好病歷質(zhì)量的評價、實施獎懲結(jié)合制度科室病歷質(zhì)控員每月對病區(qū)進(jìn)行終末病歷質(zhì)量檢查，檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報質(zhì)控辦。相關(guān)科室的質(zhì)控人員需及時上報檢查結(jié)果，如連續(xù)不上報的則扣科室當(dāng)月一定的考核總分，與科室獎金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率，達(dá)到提高病歷質(zhì)量的目的。

　　3、落實病歷檢查制度，突出重點(diǎn)每月檢查重點(diǎn)安排如下：

　　1月份：合理用藥，包括抗生素專項治理和用藥的情況分析及病情處置等。

　　2月份：“危急值”報告登記，護(hù)理人員及時報告醫(yī)師，醫(yī)師及時處理并記錄，

　　3月份：對住院>30天的患者，做大查房重點(diǎn)，核查有無評價記錄。對縮短平均住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施進(jìn)行逐一核查，落實各項措施。4月份：輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書寫全面；輸血前簽署患方輸血同意書；合理用血，輸血前后的病程分析記錄。檢查第一季度的各種種討論病歷（疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄）。5月份：抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫(yī)師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。

　　6月份：落實術(shù)前病情評估制度與術(shù)前討論制度

　　1、在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等的評估。

　　2、患者術(shù)前病情的'評估的重點(diǎn)范圍

　　3、手術(shù)風(fēng)險評估

　　4、術(shù)前準(zhǔn)備

　　5、臨床診斷、實施手術(shù)方式

　　6、明確是否需要分次完成手術(shù)等。

　　7、檢查病歷記錄情況

　　8、對相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)及培訓(xùn)記錄。

　　7月份：①談話制度方面。手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的談話制度，植入病例的談話，非手術(shù)病人72小時談話，患方簽字的及時性、特殊檢查、特殊治療前的談話；病情危重告知；被授權(quán)于病案簽名的一致。

　　②第二季度討論病例（疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄）。8月份：手術(shù)安全核查制度，麻醉實施前，手術(shù)開始前，離開手術(shù)室前核查，準(zhǔn)備切開皮膚前的核查，規(guī)范書寫手術(shù)安全核查書。

　　9月份：病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并合理用藥、處置等。加強(qiáng)首次病程錄的內(nèi)涵。重點(diǎn)檢查鑒別診斷診療計劃的內(nèi)容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉(zhuǎn)診記錄及時性、完整性。10月份：①歸檔病歷的評分；②討論病歷的書寫。11月份：手術(shù)分級動態(tài)管理、考核、授權(quán)等12月份：一年來醫(yī)療質(zhì)量與管理總結(jié)，鞏固成績，改正缺點(diǎn)，持續(xù)改進(jìn)。

　　五、定期召開質(zhì)管小組會議，及時反饋，總結(jié)。每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查及時反饋書寫醫(yī)師，并在每季召開質(zhì)量管理委員會會議反饋，在會上要求各位把科室存在問題提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進(jìn)。

　　醫(yī)療質(zhì)量與安全管理 3

　　一、加強(qiáng)組建醫(yī)療質(zhì)量辦公室隊伍，完善各項醫(yī)療質(zhì)量制度和考核標(biāo)準(zhǔn)。

　　建立完善的質(zhì)量管理體系，規(guī)范醫(yī)療行為是核心。建立符合醫(yī)院實際的質(zhì)量管理體系，醫(yī)院組建成立以常務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)科和各臨床科室為成員的質(zhì)量管理委員會和質(zhì)量控制考核領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全院質(zhì)量管理工作。全院形成了主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓；分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓；職能科室天天抓；臨床科室時時抓的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的格局。加強(qiáng)臨床路徑管理，通過試用期開展的醫(yī)療業(yè)務(wù)管理，努力提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全為目標(biāo)的全方位質(zhì)量管理工作。

　　二、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保證和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

　　醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，提高醫(yī)療質(zhì)量是管理醫(yī)院根本目的。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，在完善醫(yī)療管理制度的基礎(chǔ)上，把減少醫(yī)療質(zhì)量缺陷，及時排查、消除醫(yī)療安全隱患，減少醫(yī)療事故爭議，杜絕醫(yī)療事故當(dāng)作重中之重的工作。嚴(yán)把醫(yī)療質(zhì)量關(guān)，要求各科室嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度，規(guī)范診療行為，堅持首診負(fù)責(zé)制、三級查房制、疑難病人會診、重危病人及術(shù)前術(shù)后討論制度。增強(qiáng)責(zé)任意識，注重醫(yī)療活動中的動態(tài)分析，做好各種防范措施，防患于未然。針對當(dāng)前患者對醫(yī)療知情權(quán)要求的提高，完善各項告知制度。加強(qiáng)質(zhì)控管理，住院病歷書寫按衛(wèi)生部印發(fā)《病歷書寫規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和評分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，處方書寫按《處方管理辦法》執(zhí)行。

　　三、根據(jù)試用期內(nèi)實際操作發(fā)現(xiàn)的問題，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程以提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)。

　　科室、服務(wù)標(biāo)識規(guī)范、清楚、醒目、易懂。堅持以病人為中心，在優(yōu)化醫(yī)療流程，方便病人就醫(yī)上下功夫，求實效，增強(qiáng)服務(wù)意識，優(yōu)化發(fā)展環(huán)境，努力為病人提供溫馨、便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

　　四、實施醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全教育，是加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的'基礎(chǔ)。

　　加強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)教育使醫(yī)院全體職工具有正確的人生觀、價值觀、職業(yè)道德觀；需要強(qiáng)烈的責(zé)任感、事業(yè)心、同情心；樹立牢固的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全意識；在院內(nèi)全面開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和“安全就是的節(jié)約，事故就是的浪費(fèi)”活動，激發(fā)職工比學(xué)習(xí)、講奉獻(xiàn)的敬業(yè)精神，形成比、學(xué)、趕、超的良好氛圍。配合醫(yī)務(wù)科、科教科對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基三嚴(yán)”教育和培訓(xùn)。

　　醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作計劃2

　　一、逐步完善質(zhì)量控制中心組織機(jī)構(gòu)建設(shè)體系，建立健全質(zhì)量評審標(biāo)準(zhǔn)

　　（一）成立完善質(zhì)控中心專家組。

　　（二）協(xié)助各地建立醫(yī)療質(zhì)量控制分中心。

　　按照衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量控制中心管理辦法（試行）》及《四川省衛(wèi)生廳關(guān)于構(gòu)建全省醫(yī)療質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)的通知》的要求，完善各地市州的兒科質(zhì)控分中心的建設(shè)，全面有效開展兒科的質(zhì)量控制工作。

　　（三）起草四川省兒科質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。

　　逐步完成對新生兒、小兒傳染病、小兒消化、小兒呼吸、小兒心臟病、小兒腎病、小兒血液病、小兒神經(jīng)病、小兒內(nèi)分泌、小兒遺傳病、小兒免疫等11個專業(yè)疾病起草質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，制定完善兒科醫(yī)療質(zhì)量管理與控制標(biāo)準(zhǔn)；努力建設(shè)一支全省的大兒科團(tuán)隊；為0—18周歲兒童的健康保駕護(hù)航。

　　二、對全省兒科的管理、質(zhì)控、運(yùn)作進(jìn)行調(diào)研，采用多形式進(jìn)行現(xiàn)場督導(dǎo)檢查

　　全面梳理全省兒科專業(yè)、學(xué)科發(fā)展及人才隊伍、診療技術(shù)水平及能力現(xiàn)狀；開展疾病譜調(diào)查，如兒童腎病綜合征發(fā)病情況調(diào)查等，為衛(wèi)生行政主管部門及政府決策提供依據(jù)；完成20xx質(zhì)控信息收集、匯總、分析、評價、反饋、指導(dǎo)糾偏相關(guān)舉措或方法；省兒科質(zhì)控中心專家將會同分中心專家到各地市州對全省各相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查指導(dǎo)兒科開展質(zhì)控工作情況進(jìn)行抽查，找出存在問題，提出改進(jìn)方法；為醫(yī)院等級評審及評價提供日常監(jiān)控結(jié)果數(shù)據(jù)。

　　三、加強(qiáng)技術(shù)隊伍人才建設(shè)，全面實施開展各項技術(shù)培訓(xùn)工作

　　1。舉辦專家組成員培訓(xùn)會議，加強(qiáng)對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)培訓(xùn)工作規(guī)范化。20xx年，四川省兒科質(zhì)量控制中心擬召開不少于2次的省中心專家組會議，加強(qiáng)對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)培訓(xùn)工作規(guī)范化。

　　2。編制四川省兒科質(zhì)量控制中心培訓(xùn)教材。根據(jù)培訓(xùn)目標(biāo)，編寫1本有關(guān)《新生兒疾病診療培訓(xùn)》的教材，結(jié)合教材內(nèi)容對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)。

　　3。對四川省兒科質(zhì)量控制中心成員進(jìn)行培訓(xùn)。借助國家及省繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目，以省中心為平臺為全省兒科科室規(guī)范化建設(shè)，適宜技術(shù)推廣，新技術(shù)介紹等開展培訓(xùn)；為規(guī)范和提高兒科醫(yī)護(hù)人員對新生兒疾病的診療水平，中心今年目標(biāo)是加強(qiáng)及規(guī)范新生兒科的建設(shè)、管理、疾病診療等做專題培訓(xùn)。

　　四、建立和完善醫(yī)療質(zhì)量控制中心工作信息化系統(tǒng)建設(shè)工作

　　（一）開展相關(guān)疾病信息上報。

　　逐步建立兒科診療病例信息報送工作制度，指定專人負(fù)責(zé)信息報告、錄入等工作，并為信息上報提供必要的設(shè)備技術(shù)條件；中心將對我省上報的兒科相關(guān)疾病質(zhì)控信息進(jìn)行收集整理、統(tǒng)計、分析、評估反饋、指導(dǎo)糾偏相關(guān)舉措或方法，同時，質(zhì)控中心要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)，將信息報送的及時性、完整性和安全性作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒科診療醫(yī)療質(zhì)量控制的重要指標(biāo)；為醫(yī)院等級評審及評價提供日常監(jiān)控結(jié)果數(shù)據(jù)。

　　（二）建立醫(yī)療質(zhì)控中心不良事件信息報告系統(tǒng)。

　　逐步建立醫(yī)療質(zhì)控中心不良事件信息報告系統(tǒng)，充分利用醫(yī)療質(zhì)控中心不良事件信息報告系統(tǒng)這個平臺，交流和分享風(fēng)險防范經(jīng)驗，增強(qiáng)風(fēng)險防范意識，提高風(fēng)險防范能力，最終實現(xiàn)保障患者健康和醫(yī)療安全的目標(biāo)。

　　（三）完善質(zhì)控中心信息化建設(shè)，搭建信息化溝通交流平臺。

　　利用已建成的四川省兒科質(zhì)控中心網(wǎng)站，擴(kuò)大全省兒科質(zhì)控的宣傳力度，利用網(wǎng)絡(luò)的便捷性和開放性，將培訓(xùn)課件、相關(guān)表格等資料掛網(wǎng)，加強(qiáng)與分中心交流聯(lián)系，同時繼續(xù)完善兒科質(zhì)控中心網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，開通疑難疾病遠(yuǎn)程會診通道，組織專家開展多種形式的適宜技術(shù)推廣講座、查房、疑難病人討論、死亡病例討論等，切實提高醫(yī)療質(zhì)量保證醫(yī)療安全。

　　五、其他工作

　　協(xié)助及支持各地市州建設(shè)兒科，推動建設(shè)省或市級的臨床重點(diǎn)專科。抄送：國家衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)政司、醫(yī)管司，省中醫(yī)藥管理局，省衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督總隊，各省級臨床質(zhì)量控制中心，省八一康復(fù)中心。

　　醫(yī)療質(zhì)量與安全管理 4

　　在院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督下，根據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案》參照衛(wèi)生部《20xx年三級專科醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則》，制定本科醫(yī)療質(zhì)量安全管理持續(xù)改進(jìn)計劃和管理目標(biāo)。

　　一、科室管理：

　　1、成立科室質(zhì)控小組，有分工、責(zé)任到人。每月不少于一次質(zhì)控活動，對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查監(jiān)控，并按要求填寫門診科室質(zhì)控記錄。

　　2、定期召開質(zhì)控小組會議，研究科室質(zhì)量與安全工作，確保醫(yī)療安全。

　　3、按科室實際情況制定工作計劃，按時完成計劃，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到強(qiáng)化質(zhì)量與安全意識。

　　4、按科主任手冊、護(hù)士長手冊項目要求按時填寫。

　　二、醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)

　　1、嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

　　2、門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確，甲級病歷≥90%。

　　3、詢問病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。

　　4、合理檢查、合理用藥；具體用藥在病歷中記載。

　　5、藥物用法、用量、療程和配伍合理。

　　6、處方書寫規(guī)范合格，合格率≥95%。

　　7、第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：

　　A、請上級醫(yī)師診查；

　　B、收住院或和病人進(jìn)行有效的病情溝通。

　　8、第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：

　　A、收住院；

　　B、患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。

　　9、按專科收治病人。

　　10、病人做檢查未歸時，醫(yī)生不能離崗與下班。如有急事必須離開時，向門診部報告，安排相關(guān)人員接診處理。

　　11、做好門診日志登記工作。

　　12、傳染病上報率100%

　　13、科室人員“三基”考核參考率、合格率達(dá)100%

　　醫(yī)療質(zhì)量與安全管理 5

　　一、指導(dǎo)思想

　　（一）實行全面質(zhì)量與安全管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量與安全控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實。

　　（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。

　　（三）強(qiáng)化醫(yī)療核心制度及監(jiān)督實施，如三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中。

　　（四）質(zhì)量與安全控制部門有計劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施。

　　二、管理體系

　　全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會及醫(yī)務(wù)處質(zhì)量與安全控制辦公室、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。

　　（一）醫(yī)院醫(yī)療與安全質(zhì)量管理委員會

　　醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)和專家教授組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)務(wù)處、質(zhì)控辦、護(hù)理部、門診部、院感辦等為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理職能部門，其職責(zé)分述如下：

　　1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會職責(zé)

　　（1）全面負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作的質(zhì)量與安全管理。

　　（2）負(fù)責(zé)制定全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作質(zhì)量與安全管理的年度工作計劃。

　　（3）審議醫(yī)務(wù)處制定的有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的實施措施。對全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作的質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行檢查、評價，并提出改進(jìn)意見。

　　（4）對全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作中的安全隱患提出指導(dǎo)性的意見和改進(jìn)要求。

　　（5）制訂醫(yī)院新技術(shù)、新方法準(zhǔn)入管理制度和規(guī)定。認(rèn)定醫(yī)院新技術(shù)、新方法的等級和臨床價值，決定對醫(yī)院新技術(shù)、新方法的`準(zhǔn)入。

　　（6）討論全院醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技工作中的差錯、過失和事故等事件的性質(zhì)、存在問題，提出院內(nèi)處理意見（涉及的責(zé)任科室或責(zé)任人應(yīng)回避）及整改意見。

　　（7）提出全院醫(yī)、護(hù)、技人員質(zhì)量與安全教育、培訓(xùn)的要求，并檢查其落實情況。

　　（8）質(zhì)量與安全管理委員會秘書負(fù)責(zé)委員會會議記錄。

　　2、醫(yī)務(wù)處質(zhì)量控制辦公室職責(zé)

　　（1）醫(yī)務(wù)處質(zhì)量與安全控制部門接受主管院長和醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。

　　（2）收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。

　　（3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會匯報。

　　（4）收集病案質(zhì)控組反饋的各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。

　　（5）每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效掛鉤。

　　（二）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組職責(zé)

　　科室是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量與安全的第一責(zé)任者。科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：

　　1、各科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長和其他相關(guān)人員3-5人組成。

　　2、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人，與績效工資掛鉤。

　　3、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。

　　4、收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。將醫(yī)療質(zhì)量與安全問題反饋給相關(guān)職能部門。

　　（三）醫(yī)務(wù)人員自我管理

　　在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨(dú)立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別強(qiáng)調(diào)十六項核心制度的落實，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全控制的正確實施。

　　三、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理內(nèi)容

　　（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理

　　基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理是指醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理中最基本的一環(huán)。

　　制度建設(shè)：建立健全

　　（1）工作制度、崗位職責(zé)；

　　（2）診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；

　　（3）醫(yī)療流程；

　　（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。

　　2、人力資源管理：按照三級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動人員的積極性。

　　3、服務(wù)臨床一線：醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、辦公室、總務(wù)科、設(shè)備科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅持下送下收。

　　4、改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設(shè)立院長信箱、意見箱、意見薄為病員煎藥，有水服藥，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費(fèi)公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。

　　（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理：

　　醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實現(xiàn)同時進(jìn)行，很難對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對象是人，服務(wù)過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理十分重要。

　　1、職工自覺履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。

　　2、抓好科室質(zhì)量與安全管理：科室質(zhì)量與安全管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。科主任、護(hù)士長是科室質(zhì)量與安全管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實。加強(qiáng)對醫(yī)療質(zhì)量與安全關(guān)鍵環(huán)節(jié)（危重疑難病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作、新開展的業(yè)務(wù)技術(shù)管理等）、重點(diǎn)部門和重要崗位（急診、手術(shù)室、介入手術(shù)室、麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)病房、內(nèi)鏡室、血液凈化室、產(chǎn)房、新生兒病房、供應(yīng)室等）質(zhì)量與安全管理。

　　3、抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。

　　（1）抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實。

　　（2）抓好查對工作。

　　（3）做好危重疑難病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。

　　（4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。

　　（5）抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。

　　（6）抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。

　　（7）做好病歷書寫和管理，及時、規(guī)范、完整、準(zhǔn)確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回。

　　（8）做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量與安全管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

　　（9）實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。

　　（10）持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。

　　（11）抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量與安全管理，提高診斷、治療質(zhì)量。

　　（12）在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。

　　（13）病人出院結(jié)帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。

　　（三）終末醫(yī)療質(zhì)量與安全管理：

　　1、單病種與臨床路徑管理：

　　（1）128種單病種、56個臨床路徑質(zhì)量控制。

　　（2）規(guī)范診療方案。

　　（3）制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費(fèi)用。

　　（4）分析與評價：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費(fèi)用是否達(dá)到目標(biāo)，找出問題，進(jìn)行分析、評價，并督促整改。

　　2、質(zhì)量指標(biāo)管理:作為重點(diǎn)考核內(nèi)容。

　　四、醫(yī)療質(zhì)量控制目標(biāo)

　　（一）臨床醫(yī)療

　　1、病床使用率≥90

　　2、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥25次/年

　　3、平均住院日≤12天

　　4、入院病人三日確診率≥90%

　　5、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天

　　6、入出院診斷符合率≥95

　　7、手術(shù)前后診斷符合率≥95

　　8、臨床主要診斷、病理診斷符合率≥90

　　醫(yī)療質(zhì)量與安全管理 6

　　為維持醫(yī)療秩序，保障醫(yī)療安全，杜絕醫(yī)療糾紛及差錯、事故發(fā)生，切實做好20xx年度各村衛(wèi)生室(站)醫(yī)療安全工作，經(jīng)研究決定與各衛(wèi)生室(站)簽訂20xx年度醫(yī)療安全責(zé)任書。

　　1、各衛(wèi)生室(站)醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量，由主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)，具體負(fù)責(zé)本衛(wèi)生室(站)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)工作，檢查醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)情況，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，消除安全隱患。

　　2、各衛(wèi)生室(站)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德，杜絕醫(yī)療事故，減少醫(yī)患糾紛。

　　3、各衛(wèi)生室(站)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范，確保病例書寫及時，確保處方書寫真實準(zhǔn)確。按照知情同意的原則，履行告知義務(wù)，尊重患者或家屬的知情權(quán)、選擇權(quán)、決定權(quán)。

　　4、村衛(wèi)生室(站)人員不得從事非法行醫(yī)、所外行醫(yī)、走家串戶上門輸液等違法活動，一經(jīng)舉報查實由當(dāng)事人負(fù)責(zé)全部責(zé)任。

　　5、各衛(wèi)生室(站)應(yīng)當(dāng)完善醫(yī)患糾紛接待、處理程序，對醫(yī)療糾紛投訴進(jìn)行調(diào)查、核實，及時化解醫(yī)患矛盾，妥善處理醫(yī)療糾紛，最大程度減輕醫(yī)患糾紛、事故的損害。

　　6、發(fā)生醫(yī)療事故，對有關(guān)責(zé)任人按照《醫(yī)療事故處理條例》和《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定嚴(yán)肅處理，觸犯刑律的'，依法追究刑事責(zé)任，涉及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償、賠償?shù)模尚l(wèi)生室責(zé)任鄉(xiāng)村醫(yī)生自行承擔(dān)。

　　村衛(wèi)生室：

負(fù)責(zé)人簽字：

　　年月日

　　醫(yī)療質(zhì)量與安全管理 7

　　20xx年3季度我科堅持以“病人為中心”的服務(wù)理念，深入貫徹“三好一滿意”服務(wù)的工作目標(biāo)，著力改善醫(yī)院服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，規(guī)范服務(wù)行為，改進(jìn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，以提高醫(yī)療質(zhì)量，合理收費(fèi)，降低醫(yī)療費(fèi)用為落腳點(diǎn)，努力為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，全面提升了醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平。現(xiàn)將20xx年3季度的醫(yī)療質(zhì)量管理工作總結(jié)如下：

　　一、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保證和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

　　1、認(rèn)真按照“核心制度”內(nèi)容，促進(jìn)各項制度的落實。

　　根據(jù)年初制定的計劃著重從核心制度落實、病案質(zhì)量管理與科室自身建設(shè)等方面不斷深入管理。3季度繼續(xù)加大十六項核心制度的執(zhí)行和落實力度。各科室嚴(yán)格落實首診責(zé)任制、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度：一是要求各級醫(yī)師對住院病人要做到“三查”：即值班醫(yī)生接班后對危重病人和特殊病人重點(diǎn)查，晚上對病區(qū)病人普遍查，交班前對危重和有特殊處置的重點(diǎn)查；二是加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，要求各級醫(yī)師對手術(shù)病人管理要做到“五個不”：不帶問題進(jìn)手術(shù)室，不帶疑點(diǎn)做手術(shù)，沒有把握不盲目做，沒有參加術(shù)前討論者不得擅自做和術(shù)前準(zhǔn)備不充分不倉促做。充分保障了患者的醫(yī)療安全。四是堅持護(hù)士長查房，督促檢查護(hù)理人員在崗及崗位職責(zé)履行情況，及時發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中存在的偏差，及時給予糾正處理，以確保護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理安全。

　　二、規(guī)范病歷管理、護(hù)理文件的.書寫，提高病歷書寫質(zhì)量。

　　三、強(qiáng)化藥事管理，保證患者用藥安全。

　　認(rèn)真開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治工作，以此提高我院抗菌藥物臨床應(yīng)用能力和管理水平。

　　1.深入貫徹《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，加強(qiáng)醫(yī)院臨床用藥管理。對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，嚴(yán)格執(zhí)行特殊藥品管理制度和藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度，及時報告和處置藥品不良反應(yīng)。3季度我科共上報藥品不良反應(yīng)1例，做到因病施治、合理檢查、合理用藥、規(guī)范收費(fèi)，杜絕濫用藥、濫檢查現(xiàn)象的發(fā)生。

　　2.加強(qiáng)對Ⅰ類（清潔）切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物及剖宮產(chǎn)圍術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物合理使用。

　　3.根據(jù)《處方管理辦法》，加強(qiáng)處方管理，提高處方書寫質(zhì)量，促進(jìn)臨床合理用藥，醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)人員對處方書寫情況進(jìn)行定期檢查。近期處方合格率有明顯提高，臨床診斷明確，書寫工整規(guī)范。

　　醫(yī)療質(zhì)量與安全管理 8

　　一、醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)

　　醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，更是各個科室的生存之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我科在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，結(jié)合我科的實際情況，特此制定該醫(yī)療質(zhì)量管理方案，以求通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)中醫(yī)科醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平的不斷發(fā)展，更好的為人民群眾服務(wù)。

　　二、醫(yī)療質(zhì)量管理組織及職責(zé)

　　（一）質(zhì)控小組及成員組長、

　　成員、

　　（二）質(zhì)控小組職責(zé)

　　為了科室醫(yī)療質(zhì)量而成立的質(zhì)量控制小組，是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的'第一責(zé)任者，其職責(zé)分述如下、

　　1、教育科室各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識，保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯事故。

　　2、審校科室內(nèi)的醫(yī)療規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。

　　3、掌握科室診斷、治療等醫(yī)療質(zhì)量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

　　4、定期組織會議收集科室各質(zhì)控小組成員反映的醫(yī)療質(zhì)量問題，及時向醫(yī)院質(zhì)控辦公室反映并提出整改措施。

　　5、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、操作規(guī)范并組織實施。

　　6、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。

　　7、組織全科人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)、診療操作規(guī)范，并組織醫(yī)師進(jìn)行三基三嚴(yán)的培訓(xùn)考核。

　　（三）職責(zé)分工

　　1、組長職責(zé)

　　（1)全面負(fù)責(zé)醫(yī)療安全管理工作，按照部署，督促各成員認(rèn)真履行職責(zé)。

　　（2)組織科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員完成各項醫(yī)療工作，指導(dǎo)科內(nèi)醫(yī)療工作的開展。

　　（3)每周組織科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，完成低年資醫(yī)師的帶教。

　　（4)負(fù)責(zé)科內(nèi)門診工作的開展，每月做好各項質(zhì)量檢查及分析總結(jié)。

　　（5)及時召開科內(nèi)質(zhì)量工作會議，傳達(dá)醫(yī)院各項會議精神，收集各醫(yī)務(wù)人員的意見，對出現(xiàn)的質(zhì)量問題制定改進(jìn)措施，嚴(yán)格獎懲

　　2、成員職責(zé)

　　（1）組織全科人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)及各項診療操作規(guī)范。

　　（2）組織醫(yī)師進(jìn)行三基三嚴(yán)的培訓(xùn)考核。

　　（3）制定本科診療常規(guī)，并檢查執(zhí)行情況。

　　（4）抽查門診病歷及門診處方等醫(yī)療文件的書寫情況。

　　三、質(zhì)量管理控制目標(biāo)

　　1:熱情接待病人，耐心解答問題，詳細(xì)詢問病史，全面仔細(xì)檢查，力求患者滿意度達(dá)到95%以上。

　　2、嚴(yán)格按照病歷書寫規(guī)范，及時、完整的書寫好各項醫(yī)療文件，質(zhì)控小組嚴(yán)格監(jiān)控病歷質(zhì)量，使門診病歷合格率達(dá)95%以上。

　　3、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)理論及專科知識學(xué)習(xí)，嚴(yán)格按照本科制定的診療常規(guī)、規(guī)范準(zhǔn)確診治疾病，各類申請單、報告單及處方合格率達(dá)到95%以上。

　　4、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員無菌技術(shù)及相關(guān)操作規(guī)范的學(xué)習(xí)，醫(yī)療人員在實施各項醫(yī)療技術(shù)操作時嚴(yán)格遵守本科制定的《技術(shù)操作規(guī)范》，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。

　　5、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員《三基三嚴(yán)》、《法律法規(guī)》、《醫(yī)德醫(yī)風(fēng)》以及核心制度的學(xué)習(xí)，努力爭取三基考核合格率達(dá)100%。

　　6、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照《中醫(yī)臨床路徑》中各種疾病的診療程序進(jìn)行診療，努力做到合理診斷、合理檢查、合理用藥，力爭藥品收入占科室總收入＜60%。

　　7、嚴(yán)格抗生素使用管理辦法，密切觀察藥物不良反應(yīng)，臨床用藥符合病情需要，抗生素使用嚴(yán)格遵守分級分線管理辦法。

　　8、醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故責(zé)任追究重大醫(yī)療過失及事故上報率為100%。

　　四、醫(yī)療質(zhì)量管理重點(diǎn)

　　1、核心制度的知曉及落實情況

　　2、病歷及處方書寫規(guī)范化程度

　　3、抗生素分線管理實施情況

　　4、三基三嚴(yán)培訓(xùn)考核情況

　　5、急危重患者的搶救處置情況

　　6、傳染病登記報告制度

　　五、醫(yī)療質(zhì)量管理措施

　　1、不定期召開質(zhì)量工作會議及質(zhì)量檢查，每月進(jìn)行科內(nèi)質(zhì)量檢查工作總結(jié)、分析。制定改進(jìn)措施，兌現(xiàn)獎懲。

　　2、不定期組織科內(nèi)人員學(xué)習(xí)各類衛(wèi)生法規(guī)、規(guī)章制度及操作規(guī)范。

　　3、加強(qiáng)科內(nèi)人員業(yè)務(wù)知識學(xué)習(xí)和實踐技能培訓(xùn)和考核。

　　4、嚴(yán)格按照《病歷書寫規(guī)范》在規(guī)定的時間內(nèi)書寫好門診病歷。

　　5、嚴(yán)守工作崗位，嚴(yán)格執(zhí)行請示匯報制度。

　　6、在進(jìn)行診療操作，開些醫(yī)囑處方時，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度。

　　7、嚴(yán)格執(zhí)行會診制度，及時完成其他科室的會診請求。

　　8、嚴(yán)格執(zhí)行傳染病防治法，做好傳染病的隔離、治療和上報工作。

　　9、加強(qiáng)醫(yī)院感染的預(yù)防控制工作，尤其是治療室的管理，認(rèn)真進(jìn)行治療室的消毒工作，嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行各項診療操作。

　　六、考評獎懲

　　為了強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量安全管理，將醫(yī)療質(zhì)量安全納入科室對個人的考核內(nèi)容，貫徹落實到人、執(zhí)行到位，促進(jìn)醫(yī)療工作安全有效的提高和發(fā)展，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，特制定以下考核獎懲辦法。

　　（一）獎勵

　　1、妥善處理突發(fā)事件，防止或避免醫(yī)療事故重大損失者，一次性獎勵100元。

　　2、醫(yī)療技術(shù)精湛，醫(yī)德高尚，受到群眾表揚(yáng)者，作為評選先進(jìn)的參考條件。

　　3、對工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，勤于鉆研業(yè)務(wù)，各項醫(yī)療工作均符合規(guī)范要求，年終進(jìn)行綜合考評，并視情況科室予以相應(yīng)獎勵。

　　4、門診人次指標(biāo)獎勵

　　5、鼓勵全科人員開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)項目，年終上報新業(yè)務(wù)、新技術(shù)項目成果，凡經(jīng)驗證確實每項獎勵200元。

　　6、為了提高全科人員理論學(xué)習(xí)進(jìn)取的氛圍，鼓勵撰寫醫(yī)學(xué)專業(yè)論文，每發(fā)表一篇論文，按市級、省部級、國家級分別獎勵現(xiàn)金50、100、150元。

　　（二)處罰

　　根據(jù)醫(yī)院下達(dá)的醫(yī)療任務(wù)指標(biāo)，逐項分解落實到每個醫(yī)務(wù)人員，如門診人次、治療人次等，每月進(jìn)行考核，實行處罰。

　　1、各級醫(yī)務(wù)人員未能履行本職工作職責(zé)者每次罰款20元，當(dāng)月三基考核未合格者，扣發(fā)效益工資50元。

　　2、凡值班人員遲到早退者，每次處罰10元，未請假無故脫崗者，每次處罰100元，造成差錯事故者，交由醫(yī)院處理。

　　3、工作責(zé)任心不強(qiáng)，未嚴(yán)格按照診療操作規(guī)范進(jìn)行操作者，每次處罰50元。

　　4、向患者收受或索要紅包、接受回扣者，沒收非法所得，并通報批評。

　　5、按有關(guān)規(guī)定，對重大事件未請示匯報或知情不報、故意隱瞞者，扣除當(dāng)月獎金。

　　6、不服從工作安排或臨危退縮，與同事缺乏協(xié)作精神者，視情節(jié)予以待崗處理。

　　7、無故不參加科室會議、培訓(xùn)及考核者，每次扣發(fā)效益工資20元。

　　8、接診患者時，態(tài)度生硬，不認(rèn)真負(fù)責(zé)，推諉或拒診病人者，接到舉報每例處罰50元，并責(zé)令改正。落實首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制不到位者，每發(fā)現(xiàn)一次扣發(fā)當(dāng)月效益工資50元。

　　9、嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用及抗生素使用比例，超出規(guī)定者，對當(dāng)事人提出批評，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。

　　10、門診病人無門診病歷者，每例處罰10元，未按要求填寫門診日志、各類申請單、處方書寫不合格者，每份扣效益工資2元。

　　11、嚴(yán)肅醫(yī)療秩序，保持診療科室內(nèi)的環(huán)境衛(wèi)生整潔，參加月末衛(wèi)生大檢查，不能落實執(zhí)行到位者扣發(fā)責(zé)任人當(dāng)月效益工資20元。

　　12、門診人次指標(biāo)處罰

　　七、科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)

　　1、科室結(jié)合院科兩級質(zhì)量安全管理組織檢查及考核情況，每月進(jìn)行認(rèn)真討論總結(jié)，提出持續(xù)改進(jìn)意見，并認(rèn)真組織督辦和落實，下月檢查時應(yīng)重點(diǎn)檢查上月問題的改進(jìn)情況，不斷總結(jié)與改進(jìn)。

　　2、每半年進(jìn)行一次醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)工作的情況總結(jié)，查漏補(bǔ)缺，不斷改進(jìn)及完善。

　　3、認(rèn)真做好年度工作計劃和年度工作總結(jié)，提出整改意見。

　　4、每兩年對科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作方案進(jìn)行總結(jié)修訂，對質(zhì)量安全管理組織進(jìn)行調(diào)整。

　　醫(yī)療質(zhì)量與安全管理 9

　　一、科室管理：

　　2、定期召開質(zhì)控小組會議，研究科室質(zhì)量與安全工作，確保醫(yī)療安全。

　　3、按科室實際情況制定工作計劃,按時完成計劃，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到強(qiáng)化質(zhì)量與安全意識。

　　4、按科主任手冊、護(hù)士長手冊項目要求按時填寫。

　　二、醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)

　　⑴、嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。

　　⑵、門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確，甲級病歷≥90%。

　　⑶、詢問病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。

　　⑷、合理檢查、合理用藥；具體用藥在病歷中記載。

　　⑸、藥物用法、用量、療程和配伍合理。

　　⑹、處方書寫規(guī)范合格，合格率≥95%。

　　⑻、第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：

　　A、請上級醫(yī)師診查；

　　B、收住院或和病人進(jìn)行有效的病情溝通。

　　⑼、第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：

　　A、收住院；

　　B、患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。

　　⑽、按專科收治病人。

　　⑾、病人做檢查未歸時，醫(yī)生不能離崗與下班。如有急事必須離開時，向門診部報告，安排相關(guān)人員接診處理。

　　⑿、做好門診日志登記工作。

　　醫(yī)療質(zhì)量與安全管理 10

　　為貫徹落實《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，結(jié)合實際，制定本《方案》。

　　一、工作目標(biāo)

　　按照衛(wèi)計委頒發(fā)的《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》要求，全面加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。

　　二、機(jī)構(gòu)設(shè)置

　　醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理實行院、科兩級責(zé)任制。根據(jù)醫(yī)院的人事變動情況，重新設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會及科室質(zhì)控小組。

　　三、人員配置

　　醫(yī)院質(zhì)量管理委員會主任由醫(yī)院負(fù)責(zé)人擔(dān)任，委員由醫(yī)療管理、質(zhì)量管理、護(hù)理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學(xué)工程、信息、后勤等相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人擔(dān)任。各相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)日常管理工作。

　　科室成立醫(yī)療質(zhì)量控制小組，組長由臨床科室以及藥物、護(hù)理、以及醫(yī)技等部門主要負(fù)責(zé)人為本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的負(fù)責(zé)人。成員由科室指定人員組成，并負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量具體管理工作。

　　四、工作職責(zé)

　　（一）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的主要職責(zé)是：

　　1、按照國家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)要求，制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實施。

　　2、組織開展本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、預(yù)警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發(fā)布本機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理信息。

　　3、制訂本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃、實施方案并組織實施。

　　4、制訂本機(jī)構(gòu)臨床新技術(shù)引進(jìn)和醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理相關(guān)工作制度并組織實施。

　　5、建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)制度，制訂培訓(xùn)計劃并監(jiān)督實施。

　　6、落實省級以上衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。

　　（二）科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長由科室主要負(fù)責(zé)人擔(dān)任，指定專人負(fù)責(zé)日常具體工作。

　　醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責(zé)是：

　　1、貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度。

　　2、制訂本科室年度質(zhì)量控制實施方案，組織開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。

　　3、制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計劃和具體落實措施。

　　4、定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行分析和評估，對醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實施。

　　5、對本科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、診療常規(guī)及指南的'培訓(xùn)和宣傳教育。

　　6、按照有關(guān)要求報送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息。

　　五、制定質(zhì)控監(jiān)測指標(biāo)

　　（一）醫(yī)院運(yùn)行評價指標(biāo)（質(zhì)量與安全目標(biāo)）

　　效率指標(biāo)：

　　1.出院患者平均住院日≤10天。

　　內(nèi)科一病區(qū)≤9天，內(nèi)科二病區(qū)≤9天，兒科≤6天，新生兒科≤6天，康復(fù)醫(yī)學(xué)科≤13天,普外科≤10天，骨科≤11天，婦產(chǎn)科≤4.5天，眼科≤8天。

　　2.病床使用率90%(婦產(chǎn)科80%）。

　　醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)：

　　1、醫(yī)護(hù)人員對不良事件報告制度的知曉率≥95%。

　　2、醫(yī)療安全不良事件每百張床年報告≥20件。

　　3、住院終末病歷甲級率（二級質(zhì)控）≥90%（無丙級病案）。

　　4、門診病歷合格率≥95%。

　　5、醫(yī)囑、處方合格率≥95%。

　　6、出院病歷7日歸檔率100％。

　　7、法定傳染病報告率100％。

　　8、在崗人員三基三嚴(yán)考試合格率≥95％，在崗人員參加三基培訓(xùn)覆蓋率≥95％。

　　9、住院超30天患者病情分析率100%。

　　10、出院患者隨訪率100%。

　　11、院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘，獲得會診結(jié)果時間≤30分鐘。

　　12、麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視率100%。

　　13、麻醉死亡率≤0.02％。

　　14、產(chǎn)后出血率＜5%。

　　15、圍產(chǎn)兒死亡率＜15%。

　　16、嚴(yán)重外傷手術(shù)在30分鐘內(nèi)達(dá)手術(shù)時的比率≥70％。

　　17、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。

　　18、實行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制率100％。

　　醫(yī)技指標(biāo)：

　　1、CT檢查陽性率≥60%（B）。

　　2、大型X光機(jī)檢查陽性率≥50％。

　　3、危急值報告率100%。

　　臨床路徑與單病種管理：

　　1、對符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率不低于≥80%。

　　2、入組后完成率≥70%。

　　3、30天內(nèi)非計劃再次住院比例下降或合理。

　　4、非計劃再次手術(shù)比例下降或合理。

　　5、住院單病種管理各項指標(biāo)達(dá)衛(wèi)生部基本要求。

　　重癥醫(yī)學(xué)：

　　1、重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合標(biāo)準(zhǔn)≥90％。

　　2、符合“危重程度評分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)30%。

　　臨床用血管理：

　　1、開展成分輸血比例≥90％。

　　2、輸血申請單審核率100%。

　　麻醉科、手術(shù)室：

　　1、患者麻醉前病情評估和麻醉前討論，病歷記錄完整性100%。

　　2、麻醉履行患者知情告知，內(nèi)容完整率100%。

　　3、麻醉知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%。

　　4、手術(shù)《手術(shù)安全核查制度》與手術(shù)風(fēng)險評估實際執(zhí)行率100%。

　　5、麻醉師參加手術(shù)安全核查并簽字達(dá)100%。

　　6、麻醉單及相關(guān)記錄真實、準(zhǔn)確、完整，符合規(guī)范，合格率100%。

　　7、麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理相關(guān)制度與程序麻醉醫(yī)師知曉率100%。

　　8、麻醉醫(yī)師對過程意外與并發(fā)癥處理規(guī)范和流程的知曉率100%。

　　9、手術(shù)設(shè)備、器械保養(yǎng)合格率100%。

　　10、手術(shù)知情同意書簽署規(guī)范、內(nèi)容完整，合格率100%。

　　11、腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%，手術(shù)離體組織送檢率100%。

　　12、手術(shù)醫(yī)生對手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)知曉率100%。手術(shù)對手術(shù)醫(yī)師能力評估與再授權(quán)制度知曉率達(dá)100%。

　　13、麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達(dá)標(biāo)率≥95%。

　　14、術(shù)前準(zhǔn)備制度落實，執(zhí)行率≥95%。

　　15、涉及雙側(cè)、多重解構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率≥95%。

　　放射科：

　　1、疑難病例分析與讀片會覆蓋科室人員≥80%。

　　2、X線報告單質(zhì)量合格率100％。

　　3、有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計與分析，符合率≥90%。

　　4、設(shè)備運(yùn)行完好率在95%以上。

　　5、X線片保管達(dá)標(biāo)100％。

　　6、發(fā)報告及時率100％。

　　7、患者、醫(yī)師、護(hù)理人員對放射科服務(wù)滿意度100%。

　　8、相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”100%。

　　9、大型X線設(shè)備檢查陽性率≥50％，CT檢查陽性率≥60％。

　　功能檢查科：

　　1、檢查單報告合格率100％。

　　2、發(fā)報告及時率100％。

　　3、相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”100%。

　　檢驗科：

　　1、所有開展項目均常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控工作，參加區(qū)以上臨床實驗中心組織的室間質(zhì)評活動，成績合格。

　　2、檢驗報告格式規(guī)范、統(tǒng)一，合格率≥95%。

　　3、生化、免疫急查項目≤2個小時出報告；臨檢項目≤30分鐘。

　　4、檢驗結(jié)果的報告時間能夠滿足臨床診療的需求，時限符合率≥90%。

　　（生化、免疫常規(guī)項目≤1個工作日出報告；微生物常規(guī)項目≤4個工作日；血、尿、便急查開始到出具報告時間≤30分鐘；特殊檢查項目出具報告不超過2周時間。）

　　5、報告單審核率100%。

　　6、儀器設(shè)備規(guī)范操作合格率≥95%。

　　7、POCT項目比對≥95%。

　　8、相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”100%。

　　輸血科：

　　1、輸血科人員對輸血相關(guān)制度知曉率≥95%。

　　2、血液的出入庫記錄完整率為100%。

　　3、血液有效期內(nèi)使用率為100%。

　　4、輸血不良反應(yīng)評價結(jié)果的反饋率為100%。

　　5、各種血液管理合格率100%。

　　6、發(fā)血及時率100％。

　　7、臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%。

　　8、受血者輸血前按照相關(guān)規(guī)定對血液傳播病原體的檢查達(dá)100%。

　　9、輸血的患者必須檢查血型及感染篩查，該規(guī)定執(zhí)行率100%。

　　10、輸血治療知情同意書簽署率100%。

　　急診科：

　　1、危重病人搶救成功率≥80％。

　　2、門診處方合格率≥95％。

　　3、門診病歷書寫格式合格率≥95％。

　　4、申請單書寫合格率≥90%。

　　5、實行醫(yī)師首診負(fù)責(zé)制率100％。

　　6、法定傳染病報告率100%。

　　7、急診留觀時間≤72小時。

　　8、嚴(yán)重外傷（顱、胸、腹腔內(nèi)大出血，其它威脅生命需緊急手術(shù)）手術(shù)在30分鐘內(nèi)到達(dá)手術(shù)室的比率≥70%。

　　9、急診會診在30分鐘內(nèi)獲得（內(nèi)科、外科、骨科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等科室或?qū)I(yè)組）專科會診患者≥80%（C:70%B:80%A:95%)。

　　10、急診患者抗菌藥物處方比例∠40%。

　　11、搶救物品完好率100%。

　　12、急診人員設(shè)備操作與技能考核合格率≥95%。

　　13、重大疫情、大批傷員搶救上報率100%。

　　14、急救人員設(shè)備操作與技能考核合格率大于≥85%。

　　藥劑科：

　　1、處方正確執(zhí)行核對程序≥95%。

　　2、抗菌藥物品種選擇和使用療程控制基本合理（4項達(dá)標(biāo)3項）：

　　（1）住院患者抗菌藥物使用率不超過60%。

　　（2）門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%。

　　（3）急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。

　　（4）抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天40DDDs以下。

　　3、處方藥品通用名使用率達(dá)≥95%。

　　4、不合理處方≤1%。

　　5、Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

　　6、接受特殊級使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于80%。

　　7、接受限制級級使用抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%。

　　醫(yī)務(wù)科：

　　1、每月醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管臨床科室覆蓋率100%。

　　2、每季度醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管醫(yī)技科室覆蓋率100%。

　　3、新技術(shù)準(zhǔn)入論證、審批、監(jiān)管率100%。

　　4、院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘，合格率≥75%。

　　康復(fù)科：

　　1、對康復(fù)訓(xùn)練過程記錄真實、準(zhǔn)確、完整、病歷記錄完整率100%。

　　2、康復(fù)治療記錄真實、準(zhǔn)確、完整、病歷記錄合格率100%。

　　2、康復(fù)治療有效率≥90%，年技術(shù)差錯率≤1%，病歷和診療記錄書寫合格率≥90%，住院患者康復(fù)功能評定率＞98%。住院平均住院日≤30%。

　　病案科：

　　1、患者出院后，住院病歷在7個工作日內(nèi)歸檔率100%。

　　2、“住院病歷首頁”各項信息的正確率≥98%，住院病案首頁診斷填寫完整、主要診斷的正確率100%。

　　3、出院小結(jié)≥95%符合規(guī)范。

　　4、上級醫(yī)師對診療方案核準(zhǔn)率≥95%。

　　5、新員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練覆蓋率≥95%，病歷書寫考核合格率95%。

　　7、年度住院病案總檢查數(shù)占總住院病案數(shù)≥70%。

　　六、醫(yī)療質(zhì)量保障

　　1、醫(yī)院醫(yī)務(wù)科針對全院醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)職業(yè)道德教育，堅持“以患者為中心”，尊重患者權(quán)利，履行防病治病、救死扶傷、保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)。

　　2、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)恪守職業(yè)道德，認(rèn)真遵守醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和本院醫(yī)療質(zhì)量管理制度的規(guī)定，規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

　　3、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照核準(zhǔn)登記的診療科目執(zhí)業(yè)。衛(wèi)生技術(shù)人員開展診療活動應(yīng)當(dāng)依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì)，醫(yī)院人力資源配備應(yīng)當(dāng)滿足臨床工作需要。

　　醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)要求，使用經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材開展診療活動。

　　醫(yī)院開展醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當(dāng)與其功能任務(wù)和技術(shù)能力相適應(yīng)，按照國家關(guān)于醫(yī)療技術(shù)和手術(shù)管理有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。

　　4、醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作，嚴(yán)格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

　　5、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)技科室的質(zhì)量管理，建立覆蓋檢查、檢驗全過程的質(zhì)量管理制度，加強(qiáng)室內(nèi)質(zhì)量控制，配合做好室間質(zhì)量評價工作，促進(jìn)臨床檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)。

　　6、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)完善門急診管理制度，規(guī)范門急診質(zhì)量管理，加強(qiáng)門急診專業(yè)人員和技術(shù)力量配備，優(yōu)化門急診服務(wù)流程，保證門急診醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，并把門急診工作質(zhì)量作為考核科室和醫(yī)務(wù)人員的重要內(nèi)容。

　　7、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用和醫(yī)院感染監(jiān)測等規(guī)定，建立醫(yī)院感染的風(fēng)險監(jiān)測、預(yù)警以及多部門協(xié)同干預(yù)機(jī)制，開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)和教育，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度。

　　8、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理，建立并實施病歷質(zhì)量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。

　　9、醫(yī)院其醫(yī)務(wù)人員開展診療活動，應(yīng)當(dāng)遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權(quán)和隱私權(quán)，并對患者的隱私保密。

　　七、工作要求

　　（一）提高思想意識，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。

　　全面學(xué)習(xí)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法，提高工作意識。為使醫(yī)療管理落到實處，各級質(zhì)控組織加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化工作職責(zé)，認(rèn)真抓好落實。

　　（二）加強(qiáng)質(zhì)控管理、促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)。

　　各級質(zhì)控組織加強(qiáng)管理，定期開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作。采取多種形式的督查和建立相關(guān)的質(zhì)量考核機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

　　醫(yī)療質(zhì)量與安全管理 11

　　醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心。為切實加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院法制化、規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，特制定本方案。

　　一、實施依據(jù)：

　　1、衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價指南（20xx年版）》

　　2、衛(wèi)生廳《山東省綜合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)及實施細(xì)則》

　　3、衛(wèi)生部《20xx——20xx年”以病人為中心”醫(yī)療安全百日專項檢查活動方案》

　　4、上級醫(yī)政管理部門管理文件要求

　　二、健全質(zhì)量管理組織體系，滿足質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)需要。

　　1.健全院科醫(yī)療管理組織，實行院科二級負(fù)責(zé)制。院長、科主任為院、科質(zhì)量安全管理第一責(zé)任人,領(lǐng)導(dǎo)班子要定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。健全醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理體系和質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，強(qiáng)化職能處室及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管部負(fù)責(zé)人的管理責(zé)任，加大質(zhì)量控制監(jiān)管力度，擴(kuò)大院質(zhì)量控制辦公室職能，設(shè)立醫(yī)院管理評價辦公室及專家督導(dǎo)檢查組, 科室設(shè)質(zhì)控員。

　　2.醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實施醫(yī)療質(zhì)量與安全管理,負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督、考核、分析、評價醫(yī)療質(zhì)量及安全工作,定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的檢查分析并督導(dǎo)落實。監(jiān)管檢查須有計劃、有記錄、

　　有分析、有反饋、有整改措施、有實際效果。建立執(zhí)行部門與監(jiān)管部門交叉協(xié)調(diào)管理機(jī)制。

　　3.健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織：醫(yī)療質(zhì)量管理、倫理、藥事管理、醫(yī)院感染、病案管理、輸血管理、和護(hù)理管理委員會等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量安全管理問題，有活動記錄，重視工作實效。

　　三、加強(qiáng)全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育。

　　牢固樹立質(zhì)量安全意識，營造質(zhì)量安全氛圍，提高全員質(zhì)量安全參與能力，質(zhì)量安全培訓(xùn)納入全員培訓(xùn)年度計劃，定期進(jìn)行，確保培訓(xùn)效果。

　　四、強(qiáng)化“三基”訓(xùn)練，開展崗位練兵。

　　職能部門制定并組織實施醫(yī)、護(hù)、藥、技等全員培訓(xùn)計劃，分類開展臨床醫(yī)療、護(hù)理、病理、影像、檢驗、藥劑、輸血、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動。抓好抓實急癥處理、重患搶救、復(fù)蘇技術(shù)、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓(xùn)練，強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)能力、臨床思辨能力和醫(yī)患溝通能力。

　　五、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進(jìn)的核心制度，完善并實施各項規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)程及各類人員崗位職責(zé)。

　　建立健全醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險防范、控制及追溯機(jī)制，完善重大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序，完善非醫(yī)療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規(guī)定報告處理醫(yī)療事故、糾紛等不良事件。

　　六、加強(qiáng)重點(diǎn)部門及重點(diǎn)崗位的管理。

　　各質(zhì)量安全執(zhí)行及監(jiān)管部門高度重視急診科、ICU病房、新生兒病房、血液凈化室、手術(shù)科室和麻醉科、手術(shù)室、中心供應(yīng)室、護(hù)理管理、病理科、醫(yī)院感染控制

　　十項工作重點(diǎn)，以及其他重點(diǎn)部門科室（門診、輸血科、感染疾病科、臨檢、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質(zhì)控、監(jiān)管計劃和措施，重點(diǎn)查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，加強(qiáng)整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。

　　七、依法加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，遵守高危、敏感技術(shù)準(zhǔn)入規(guī)定，嚴(yán)格醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級管理和監(jiān)督評價管理。

　　建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，完善并實施醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，對新開展醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行安全、質(zhì)量、療效等全程追蹤管理與評價。

　　八、充分學(xué)習(xí)、應(yīng)用臨床路徑、單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、循證醫(yī)學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論、科學(xué)管理手段，指導(dǎo)制定患者的`醫(yī)療護(hù)理診療方案，規(guī)范臨床醫(yī)療工作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，保證并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。

　　九、堅持以病人為中心，強(qiáng)化以人為本的服務(wù)理念，增強(qiáng)病患服務(wù)意識，不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，簡化服務(wù)流程，提高工作效率，加強(qiáng)溝通隨訪，改善醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)患者利益，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化、人性化。

　　十、切實加強(qiáng)臨床一線科室的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保安全性和有效性。各科室依據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實施方案》，結(jié)合本科室工作實際，制定切實可行的《醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)計劃》，并在實施過程中不斷完善。

　　醫(yī)療質(zhì)量與安全管理 12

　　為落實醫(yī)療核心制度，確保進(jìn)步我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標(biāo)的完成，擬定本年度醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計劃：

　　一、強(qiáng)化思想熟悉，延續(xù)發(fā)展：

　　科主任、護(hù)士長繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實各項規(guī)章制度。每個月召開質(zhì)量管理委員會會議、病歷質(zhì)控小組會議、院感小組會議，護(hù)理管理小組會議，醫(yī)療安全小組會議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每一個工作崗位都能努力工作，以進(jìn)步醫(yī)療技術(shù)水平，增進(jìn)科室延續(xù)發(fā)展。

　　二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標(biāo)，努力完成1、病床使用率≥92%2、均勻住院日≤14天3、進(jìn)院三日確診率≥90%4、進(jìn)出院診斷符合率≥95%5、住院危重病人搶救成功率≥85%6、三基考核合格率＝100%（75/100分）

　　10、門診病歷書寫合格率≥90%（90/100分分以上）11、甲級病案率≥90%，無丙級病歷12、醫(yī)療裝備，儀器完好率≥100%13、急救儀器，藥物完好率＝100%

　　14、抗菌素使用范圍

　　1、強(qiáng)化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組（相干質(zhì)控職員）監(jiān)控。科室病歷質(zhì)控員每個月對病區(qū)進(jìn)行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查，培養(yǎng)每一個質(zhì)控員的病歷質(zhì)量意識，加深檢查者的感性認(rèn)知，將檢查結(jié)果及時傳到達(dá)自己科內(nèi)，避免一樣錯誤發(fā)生，使被檢查者引發(fā)重視，在第一時間得到反饋意見，實時改時，起到.

　　2、抓好病歷質(zhì)量的評價、實施賞罰結(jié)合制度。

　　科室病歷質(zhì)控員每個月對病區(qū)進(jìn)行終末病歷質(zhì)量檢查，檢查存在題目及乙級、丙級病歷上報管理小組。科室的質(zhì)控職員需及時上報檢查結(jié)果，如連續(xù)不上報的則扣當(dāng)月一定的.獎金掛鉤。促使大家重視并相互催促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率，到達(dá)進(jìn)步病歷質(zhì)量的目的。

　　3、落實病歷檢查制度，突出重點(diǎn)每個月檢查重點(diǎn)安排以下：1月份：病歷書寫。

　　2月份：“危急值”報告登記，護(hù)理職員及時報告醫(yī)師，醫(yī)師及時處理并記錄，3月份：對住院>30天的患者，做大查房重點(diǎn)，核對有沒有評價記錄。對縮短均勻住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施進(jìn)行逐一核對，落實各項措施。

　　4月份：輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗項目、申請單書寫全面；輸血前簽署患方輸血同意書；公道用血，輸血前后的病程分析記錄。檢查第一季度的各種種討論病歷（疑問、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄）。

　　5月份：抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫(yī)師查房記錄，病危通知書，搶救記錄等。6月份：檢查患者病情評估制度落實情況。

　　7月份：①談話制度方面。非手術(shù)病人72小時談話，患方簽字的及時性、特殊檢查、特殊醫(yī)治前的談話；病情危重告知；被授權(quán)于病案簽名的一致。

　　②第二季度討論病例（疑問、死亡討論記錄）。

　　8月份：公道用藥，包括抗生素專項治理和用藥的情況分析及病情處置等。

　　9月份：病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化驗的分析并公道用藥、處置等。加強(qiáng)首次病程錄的內(nèi)涵。重點(diǎn)檢查鑒別診斷診療計劃的內(nèi)容。疑問病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。會診及轉(zhuǎn)診記錄及時性、完全性。10月份：①回檔病歷的評分；②討論病歷的書寫。

　　11月份：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)工作方面：調(diào)查患者滿意度，處理和總結(jié)患者意見本內(nèi)容。12月份：一年來醫(yī)療質(zhì)量與管理總結(jié)，鞏固成績，改正缺點(diǎn)，延續(xù)改進(jìn)。

　　五、定期召開質(zhì)管小組會議，及時反饋，總結(jié)。每次檢查后及時反饋科主任，病歷檢查及時反饋書寫醫(yī)師，每個月檢查的存在題目以季度書面總結(jié)報院長，并在每季召開質(zhì)量管理委員會會議反饋，在會上要求各位把科室存在題目提出大家討論，提出整改方案，以延續(xù)改進(jìn)。

　　醫(yī)療質(zhì)量與安全管理 13

　　為落實醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量及醫(yī)療指標(biāo)的`完成，擬定本年度醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計劃：

　　一、強(qiáng)化思想認(rèn)識，持續(xù)發(fā)展：

　　二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標(biāo)，努力完成

　　1、病床使用率≥92%。

　　2、平均住院日≤14天。

　　3、入院三日確診率≥90%。

　　4、術(shù)前平均住院日≤3。

　　5、入出院診斷符合率≥95%。

　　6、住院危重病人搶救成功率≥85%。

　　7、手術(shù)前后診斷符合率≥90%。

　　8、臨床與病理診斷符合率≥90%。

　　9、三基考核合格率＝100%（80/100分）。

　　10、門診病歷書寫合格率≥90%（90/100分分以上）。

　　11、甲級病案率≥90%，無丙級病歷。

　　12、醫(yī)療設(shè)備，儀器完好率≥90%。

　　13、急救儀器，藥物完好率＝100%。

　　14、抗菌素使用范圍60%，DDD40%，藥敏80%，抗菌素限制使用率50%。

　　15、手術(shù)720臺。

　　1、參照二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及三好一滿意的評審標(biāo)準(zhǔn)，對科室的每月工作情況，認(rèn)真評分，結(jié)果與獎金掛鉤。

　　醫(yī)療質(zhì)量與安全管理 14

　　根據(jù)市、縣衛(wèi)計局的部署，我院對照“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理工程”活動方案要求，結(jié)合“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”、“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治”等活動和“三好一滿意”醫(yī)院創(chuàng)建工作，深入開展以“強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量意識，確保醫(yī)療服務(wù)安全”為主題的“醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理工程”活動，不斷加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療安全管理，排查醫(yī)療安全隱患，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，努力實現(xiàn)為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

　　一、嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度，認(rèn)真實施醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理工程

　　醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線，是醫(yī)院管理的核心。今年我院借二甲醫(yī)院評審的契機(jī)，完善診療制度，規(guī)范服務(wù)流程的同時，以提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為核心，切實加強(qiáng)醫(yī)院管理，加大醫(yī)療安全監(jiān)管力度，狠抓措施落實，嚴(yán)格規(guī)范醫(yī)療行為，努力創(chuàng)建“三好一滿意”醫(yī)院。

　　(一)嚴(yán)格落實醫(yī)療核心制度，強(qiáng)化醫(yī)療業(yè)務(wù)管理

　　嚴(yán)格落實了首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、交接班制度及術(shù)前討論制度、疑難病例會診制度、死亡病例討論制度等各項核心制度;加強(qiáng)了“圍手術(shù)期”安全管理，建立并落實手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級管理制度，重大手術(shù)報告、審批制度，手術(shù)安全核查與風(fēng)險評估制度，麻醉操作主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制度，確保了手術(shù)和麻醉安全。完善醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療質(zhì)量安全評價控制體系，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理，健全醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。同時按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入、資質(zhì)準(zhǔn)入，加強(qiáng)監(jiān)督，全院無違法執(zhí)業(yè)行為。認(rèn)真執(zhí)行了《醫(yī)師定期考核管理辦法》，加強(qiáng)對醫(yī)師執(zhí)業(yè)的定期考核和評價。

　　(二)優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

　　我院堅持“以病人為中心”的服務(wù)理念，完善了醫(yī)療服務(wù)的各項措施，做到安排合理、服務(wù)熱情、流程順暢，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧，提高了病人滿意度;規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)水平;積極改善就醫(yī)環(huán)境，保持醫(yī)院整潔有序。扎實開展“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動，切實加強(qiáng)護(hù)理管理，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，夯實基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)，充分調(diào)動廣大護(hù)理工作者的積極性，著力建立有利于護(hù)理服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、護(hù)理事業(yè)持續(xù)發(fā)展的長效機(jī)制，努力為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)、滿意的護(hù)理服務(wù)。對科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度情況進(jìn)行排名和公示，對排名靠前科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)師進(jìn)行誡勉談話。

　　(三)開展了病歷書寫質(zhì)量評比活動

　　按照衛(wèi)山西省《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，進(jìn)一步規(guī)范了病歷管理。建立考核機(jī)制，每月對門診處方、住院病歷進(jìn)行一次抽查評議活動，加強(qiáng)病歷書寫考核。提高甲級病歷率，杜絕丙級病歷。

　　(四)強(qiáng)化了醫(yī)院感染管理

　　首先按照《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，制定了《靜樂縣人民醫(yī)院突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案》、《靜樂縣人民醫(yī)院感染監(jiān)測計劃》，加強(qiáng)對感染科、口腔科、手術(shù)室、急診科、產(chǎn)房、消毒供應(yīng)室和檢驗科等感染管理重點(diǎn)部門的管理和監(jiān)控。其次按照《醫(yī)療廢物管理條例》等法規(guī)和規(guī)章，加強(qiáng)對醫(yī)療廢物的分類、運(yùn)送、暫存處理工作，加強(qiáng)了醫(yī)療廢物的規(guī)范化管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，杜絕感染事件發(fā)生。今年消毒供應(yīng)中心順利通過驗收達(dá)標(biāo)。

　　(五)加強(qiáng)急救工作，開展了臨床急救技能比武

　　進(jìn)一步加強(qiáng)急救隊伍建設(shè)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員急救基本技能訓(xùn)練，提高應(yīng)急救治能力和水平。建立“三基、三嚴(yán)”培訓(xùn)考核制度，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種急救技術(shù)。開展了急救技能大比武，每半年一次，采用單項比武和綜合比武方式進(jìn)行，內(nèi)容包括為單人徒手心肺復(fù)蘇術(shù)，三人心肺復(fù)蘇技術(shù)等。考核臨床科室醫(yī)護(hù)人員的急救操作技術(shù)。通過技能比賽，提高醫(yī)護(hù)人員的.應(yīng)急反應(yīng)和處置能力、綜合救治能力、增強(qiáng)我院科室間協(xié)調(diào)能力，以適應(yīng)復(fù)雜情況下應(yīng)急搶救工作需要。

　　(六)加強(qiáng)臨床藥事管理，促進(jìn)了臨床合理用藥

　　一是建立和完善醫(yī)院藥事管理和治療學(xué)委員會組織，職責(zé)明確、制度健全、記錄完整，提高臨床合理用藥水平，降低患者醫(yī)療費(fèi)用。

　　二是定期對院內(nèi)臨床用藥情況進(jìn)行監(jiān)督、評價和公示。認(rèn)真落實處方點(diǎn)評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對不合理用藥及時予以干預(yù)。

　　三是貫徹落實衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)規(guī)定，遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，堅持抗菌藥物分級使用，開展合理用藥培訓(xùn)及教育，定期召開抗菌藥物應(yīng)用專題分析會議，落實“雙十”制度，對過度使用抗菌藥物的醫(yī)生采取個人談話、通報批評、經(jīng)濟(jì)處罰等嚴(yán)厲措施。

　　四是建立有效的藥品不良反應(yīng)事件處理程序，認(rèn)真、及時、準(zhǔn)確做好數(shù)據(jù)的收集和上報工作。

　　五是加強(qiáng)了對毒性藥品和高危藥品等特殊種類藥物的規(guī)范使用和管理，建立健全上述藥品的購置、安全保管和使用制度。

　　(七)進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)院臨床輸血管理

　　健全醫(yī)院輸血管理委員會及工作制度，落實臨床輸血申請登記制度和用血報批手續(xù)，建立了輸血申請與會診制度、輸血前患者同意制度、輸血前檢驗與核對制度，規(guī)范了輸血前感染篩查和輸血相容性?