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病歷管理制度

時間：2025-01-16 14:25:00 管理

[精選]病歷管理制度

　　在學習、工作、生活中，很多場合都離不了制度，制度一般指要求大家共同遵守的辦事規程或行動準則，也指在一定歷史條件下形成的法令、禮俗等規范或一定的規格。到底應如何擬定制度呢？下面是小編收集整理的病歷管理制度，希望對大家有所幫助。

[精選]病歷管理制度

病歷管理制度1

　　一、病歷質量書寫要求：

　　1、病歷包括門診和住院病歷，每位病人就診時必須按《浙江省病歷書寫規范》要求書寫門診或住院病歷，統一用藍黑墨水書寫，字跡清楚，不得涂改。門診病歷當時完成，住院病歷24小時內完成，急診病歷書寫應具體到分鐘。門診病歷由病人本人保管，住院病歷科室在病人住院期間必須妥善保管。出院病歷在病人出院

　　后一周內送病案室保管。住院病歷未經醫務科批準一律不得出借、復印。病人出院后需復印病歷，必須由本人或委托直系親屬，由病案室專人將病歷進行油泵復印，并進行登記。不得直接將出院病歷交病人去復印。

　　2、低年資住院醫生必須書寫完整住院病歷，每年需完成60份住院病歷（詳見臺一醫《住院醫師病歷書寫制度具體規定》）。進修實習生必須經科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷，上級醫生必須對每一份病歷進行審查、修改并簽名，合格后方可歸檔。進修、實習醫生書寫的病歷質量上級醫生負連帶責任。主治醫生首次病程錄必須在病人入院后48小時內完成。科主任必須對本科室住院病歷質量負責，加強特種泵本科室病歷質量管理。

　　3、病程錄必須是對病人病情和診療過程所進行的'連續記錄，必須及時記錄病人的治療情況、病情變化、藥物反應、各項檢查結果和意義、上級醫生（三級查房）查房意見；記錄與病人或家屬告知的重要事項、醫生分析意見、會診意見及更改醫囑理由。搶救病人必須記錄時間（到時、分）。首次病程錄是由經治醫生或值班醫生書寫的第一次病程記錄，應當在病人入院后8小時內完成。病程錄原則上一般病人（二級護理以下）每三天記一次，重病人每天記，病情變化隨時記錄。不得涂改，錯字應用紅筆雙線劃在錯字上，原字跡應可辨認，不得刮、粘、涂等方法去除原字跡。

　　4、為落實病人知情同意權，凡手術、特殊檢查、臨床實驗、特殊治療及不良反應明顯的賽泰泵閥治療方案，均必須有醫療活動知情同意書，需病人本人簽字同意，為防止對病人產生負面效應，對一些癌癥病人、病情嚴重患者，可采用病人本人委托其直系親屬談話、簽字。委托書同時附在病程錄中。

　　5、護理記錄由護理部另行制訂。

　　6、以上未列出的其他要求以《病歷書寫規范》為準。

　　二、病歷質量檢查獎懲規定

　　1、病歷質控小組負責每月對全院病歷質量進行檢查，根據《浙江省住院病歷質量檢查評分標準》（20xx版），病歷量化考核>90分為合格病歷，

　　2、對于不合格病歷，一經發現要求立即予以整改，并給予經濟處罰。處罰額度為每份不合格病歷扣罰當月科室獎金總額除以當月科室出院人數。

　　3、病歷質控小組每月檢查結果將在《醫療質量通訊》中通報。

　　4、對不合格病歷實行登記制度，年終全院匯總。登記結果作為科室及個人獎懲依據。

病歷管理制度2

　　為加強科室在架運行病歷管理，根據《病歷書寫規范》、《醫療機構病歷管理規定》，特制訂本制度。

　　一、科主任、護士長為在架運行病歷管理責任人，負責全病區在架運行病歷質量、安全管理。

　　二、在架運行病歷書寫質量由相應上級醫師負責；護理病歷質量由護士長負責。

　　三、患者出院后，主管醫師應及時完成醫療文書整理工作，認真進行質控，并確保完整后于出院當日交護士站，主班護士完成病歷整理編頁工作后統一送住院處簽收。

　　四、科室定期抽查在架運行病歷質量，對有明顯質量問題的`當事人根據《醫院醫療質量與醫療安全獎懲考核辦法》予以獎懲。

　　五、在架運行病歷應在護士站保存，病歷架應常鎖。

　　六、醫護人員使用病歷將病歷帶離護士站時，不得讓病歷離開視線，病歷用后應立即送還護士站。

　　七、患者或家屬提出復印病歷時，醫護人員應主動告知病歷復印的相關規定，并安排醫護人員將病歷護送至病案室復印。

　　八、嚴禁自私將病歷資料提供給他人查閱、復制甚至帶離病區。

　　九、遇及醫療糾紛，醫護人員應將保護病歷資料列為首要任務，將病歷上鎖保存后通知醫務科，并告知患方復印和封存病歷的權利。

病歷管理制度3

　　第一條醫院病歷書寫執行衛生部印發的《病歷書寫基本規范》。

　　第二條門診病案記錄應用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。住院病案使用醫院計算機管理信息系統醫生工作站提供的專用工具書寫，使用統的病歷紙打印。病案首頁使用藍黑色鋼筆填寫，“藥物過敏”欄使用紅色鋼筆填寫。病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范，醫師應簽全名。

　　實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員由醫療機構根據其勝任本專業工作實際情況認定后書寫病歷。

　　第三條門診病歷的書寫要求：

　　（一）要簡明扼要。患者的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現病史、既往史，各種呈陽體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫師書寫簽字。

　　（二）每次診查，均應填寫日期，急診病歷應加填時間。

　　（三）請求他科會診，應將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。被邀請的會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。

　　（四）門診患者需要住院檢查和治療時，由門診醫師簽寫住院通知單，并在病歷上寫明住院的`原因和初步印象診斷。

　　（五）門診醫師對轉診患者應負責書寫轉診病歷摘要。

　　（六）門診手術患者應建立門診病歷，術前應填寫手術知情同意書，手術記錄及《手術安全核查表》應保存在門診病歷中。

　　第四條住院病歷的書寫要求：

　　（一）住院病歷由實習醫師負責書寫，經住院醫師審查簽字，并做必要的補充修改；住院醫師應寫入院記錄。實習醫師不得代替寫入院記錄。主治醫師應審查修正并簽字。

　　（二）入院記錄于新患者入院后24小時內完成書寫；首次病程記錄8小時內完成，并進行擬診分析，提出診療措施；搶救急危重癥患者，有關醫務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。出院記錄和死亡記錄應在患者出院或死亡24小時內完成。

　　（三）病案室制定全院統的住院病歷模版（包括頁面設置、格式設置、書寫格式、表格格式等）。各臨床科室根據全院模版規定格式結合本專業的特點制定本科室模版，經醫院病案管理委員會審批后執行。禁止隨意制作個人模版和自造表格。

　　（四）計算機打印病歷的書寫應符合衛生部《病歷書寫基本規范》，對由文字處理軟件編輯、打印的病歷文檔，禁止使用模版拷貝復制病歷記錄，病歷記錄全部內容、格式、時間均以簽名后的紙版記錄為準，并存檔。計算機簽名的最后一個字與上行的最后一個格對齊。病歷打印后，由醫生用藍黑墨水筆在計算機簽名前手書簽名。

　　（五）主要疾病確診后，以手工書寫最后診斷（于病歷紙左側與初步診斷并列），包括病名、確診日期，并簽名。入院病歷的最后診斷由住院醫師記錄，主治醫師審核，并簽名。

　　（六）按制度規定時限完成病歷書寫,并及時打印，防止因網絡故障造成的數據丟失。打印色帶應定期更換，保證打印效果。

　　（七）入院記錄、首次病程記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、醫療表格、術后病程記錄（需連續記錄3天）均需單起一頁開始，連續排頁。病程記錄、上級醫師查房記錄、病例討論記錄、交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結、術前小結等均應連續書寫，不留空白。

　　（八）上級醫生查房記錄由經治醫生書寫，查房醫生必須檢查查房記錄是否完整，并修改后簽名。（住院醫師書寫的搶救記錄、死亡記錄、出院記錄、術前討論等重要記錄，上級醫師必須簽名。）

　　（九）科間會診記錄由會診醫師手工書寫記錄于會診單并簽名。全院會診意見及院外會診意見，由經治醫生記錄、整理后錄入電子病歷，由上級醫生或科主任審閱并簽名。

　　（十）轉科患者需連續記錄病程時，頁碼排序應與轉科前保持連貫。

　　（十一）患者出院后，應認真整理病歷，刪除未執行醫囑，保證電子文檔和紙質文檔的一致性。

　　（十二）凡移交患者均需由交班醫師書寫交班記錄入病程記錄內。階段小結由經治醫師負責填入病程記錄內。

　　（十三）決定轉診、轉科或轉院的患者，由經治醫師書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。

　　（十四）各種化驗單、檢查報告單按順序粘貼，并標記檢查項目名稱，結果正常的項目用藍黑色標記，異常結果用紅色標記。各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。

　　第五條病歷排序:

　　（一）運行病歷

　　體溫單、長期醫囑單、臨時醫囑單、入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、術前小結、術前討論記錄、手術知情同意書、麻醉知情同意書、麻醉記錄單、圍麻醉期訪視記錄、手術記錄、術后病程記錄、特殊治療記錄、（分娩志、分娩經過、產程圖、產后日志）、會診單、化驗粘貼單、各種特殊檢查報告、授權委托書、各種知情告知書、知情同意書、護理記錄單、手術清點記錄、手術安全核查表、手術風險評估表、其它、住院通知單、住院病案首頁。

　　（二）出院病歷

　　住院病案首頁、出院記錄（或死亡記錄及《死亡醫學證明書》）、住院通知單、入院記錄、首次病程記錄、病程記錄、術前小結、術前討論記錄、手術知情同意書、麻醉知情同意書、麻醉記錄單、圍麻醉期訪視記錄、手術記錄、術后病程記錄、特殊治療記錄、（分娩志、分娩經過、產程圖、產后日志）、會診單、化驗粘貼單、各種特殊檢查報告、授權委托書、各種知情告知書、知情同意書、護理記錄單、手術清點記錄、手術安全核查表、手術風險評估表、長期醫囑單、臨時醫囑單、體溫單、其它。

病歷管理制度4

　　1、建立健全醫院病歷質量管理組織，完善醫院“四級”病歷質量控制體系并定期開展工作。

　　2、貫徹執行衛生部及我省《病歷書寫規范》的各項要求，注重對新分配、新調入醫師及進修醫師的有關病歷書寫知識及技能培訓。

　　3、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監控。

　　4、出院病歷一般應在7天內歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學病歷)歸檔時間不超過10天，并及時報病案室登記備案。

　　5、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫護人員護送或由病案室專人復印。

　　6、各醫院的臨床科室應建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。

　　7、發生醫療事故爭議時，可以根據患者的要求對病歷進行封存，封存病歷應有醫患雙方簽字，封存的病歷由醫務科保管，封存的病歷可以是復印件。

　　8、除涉及對患者實施醫療活動的'醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他人員均不得擅自借閱該患者的病歷，借閱病歷要辦理借閱手續。

　　9、本院醫師經醫務科批準后，方可借閱死亡及有醫療爭議等特定范圍內的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。

　　10、住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內容應按照《保密法》予以保密。

病歷管理制度5

一、歸檔回收的病案包括出院病歷、借閱歸還病案、復印病案等。

　　二、住院病案保存期限為30年。

　　三、病案歸檔工作要認真細致，保證病案號的準確性，病案室每周對回收的出院病歷進行整理、裝訂、疾病編碼等程序后上架入庫。

　　四、病案要上架保存，病案順序根據病案號從小到大，從左到右，從上到下保存。

　　五、病案上架時要細致、準確，認真核對病歷的病案號，防止錯位歸檔。

　　六、上架的病案要排放整齊，保持松緊有度，防止病案破損，提高工作效率。

　　七、掃描保存后歸檔的`病案儲存在庫房，做好標識，按時間先后排放，便于查閱原始資料。

　　八、病案如無其他替代品不得打包存放或遠距離存放，不得丟失、毀壞。

　　九、嚴格執行病歷借閱制度，每月催還外借病歷，歸還的病歷要及時上架，以便于病歷的查找。

病歷管理制度6

　　一、基本要求

　　(一)門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史、初診日期等。

　　(二)門(急)診病歷手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

　　(三)門(急)診患者每次就診,經治醫師都必須填寫就診日期及科別,急診病歷書寫就診時間應具體到分鐘。危急重患者就診時必須記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率、意識狀態及搶救措施等。搶救無效死亡的病例,要記錄搶救經過,參加搶救人員姓名、職稱或職務,死亡日期及時間、死亡診斷等。 (四)初步診斷及醫師簽名應書寫在病歷右下方,醫師應簽全名,字跡清晰易辨。處理措施寫在左半側。

　　(五)兒科患者、意識障礙患者、創傷患者及精神病患者就診須寫明陪伴者姓名以及與患者的關系,必要時寫明陪伴者工作單位、住址和聯系電話。

　　(六)患者在其他醫院所做檢查,應注明所做檢查醫院名稱及檢查日期。

　　(七)法定傳染病應注明疫情報告情況。

　　(八)門診患者住院須填寫住院證。

　　二、門(急)診病歷書寫內容與格式

　　(一)出診病歷記錄

　　1、首頁(封面)

　　2、就診日期及科別

　　3、主訴:主要癥狀及持續時間

　　4、現病史:現病史應重點突出,包括本次患病日期、主要癥狀及特點、伴隨癥狀、他院診治情況及療效等,并簡要記述既往史、個人史、婚姻史、月經及生育史、家族史等。

　　5、體格檢查:一般情況,重點記錄陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性情況。

　　6、輔助檢查

　　注:主訴、現病史、輔助檢查不需列題。

　　7、初步診斷:如診斷不明確可在疾病名稱后“”或寫“××癥狀待查”,并在其后按可能性大小排列2―3個疾病名稱。 8、處理措施:

　　⑴藥品名稱、劑量、總量、用法

　　⑵進一步診治的措施

　　⑶注意事項或建議

　　9、醫師簽全名(楷書)

　　(二)復診病歷記錄

　　1、記錄就診日期及科別。

　　2、重點詢問及記錄上次治療后的'病情變化、治療反應,避免用“病情同前”字樣。

　　3、體格檢查著重記錄既往陽性體征的變化及新發現的陽性體征。

　　4、需要補充的輔助檢查。

　　5、診斷;既往已確診的患者,如診斷無變更,可不再重寫。

　　6、三次就診尚不能確診的患者,接診醫師應請上級醫師或他科醫師會診,會診醫師應在病歷上寫明會診意見、時間并簽全名。

　　7、處理措施:

　　⑴藥品名稱、劑量、總量、用法。

　　⑵進一步診治的措施。

　　⑶注意事項或建議。

病歷管理制度7

　　一、建立健全醫院病歷質量管理組織,完善醫院"三級"病歷質量控制體系并定期開展工作。

　　三級病歷質量監控體系:

　　1、一級質控小組由科主任、病案委員(主治醫師以上職稱的醫師)、科護士長組成。負責本科室或本病區病歷質量檢查。

　　2、二級質控部門為醫政科質控辦,負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案每月進行抽查評定,并把病歷書寫質量納入醫務人員綜合目標考評內容,進行量化管理。

　　3、三級質控組織由院長或業務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫、護、技人員及主要業務管理部門負責人組成。每月進行一次全院各科室病歷質量的評價,特別是重視對兵力內涵質量的審查。

　　二、貫徹執行衛生部《病歷書寫基本規范(試行)》(衛醫發[20xx]190號)、《醫療機構病歷管理規定》(衛醫發[20xx]193號)及我省《醫療文書規范與管理》的各項要求,注重對新分配、新調入醫師及進修醫師的有關病歷書寫知識及技能培訓。

　　三、加強對運行病歷和歸檔病案的.管理及質量監控。

　　1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后(產后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容,應由本院主管醫師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫,如第一助手為進修醫師,須由本院醫師審查簽名。

　　2、平診患者入院后,經治醫師應及時查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘內查看并處理患者,住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成,因搶救患者未能及時完成的,有關醫務人員應在搶救結束后6小時內據實補記,并加以注明。

　　3、新入院患者,48小時內應有主治醫師以上職稱醫師查房記錄,一般患者每周應有1-2次主任醫師(或副主任醫師)查房記錄,并加以注明。

　　4、重危患者的病程記錄每天至少1次,病情發生變化時,隨時記錄,記錄時間應具體到分鐘。對病重患者,至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者,至少5天記錄一次病程記錄。

　　5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼,嚴禁丟失。外院的醫療文件,如作為診斷和治療依據,應將相關內容記入病程紀錄,同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料,如需作為診斷或治療依據時,應請本院相關科室醫師會診,寫出書面會診意見,存于本院住院病歷中。

　　四、出院病歷一般應在3天內歸檔,特殊病歷(如死亡病歷、典型教學病歷)歸檔時間不超過1周,并及時報病案室登記備案。

　　五、加強病歷安全保管,防止損壞、丟失、被盜等,復印病歷時,應由醫護人員護送或再病案室專人復印。

　　六、建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。

病歷管理制度8

　　一、門(急)診病歷務必有連續的頁碼，由病員自行保管。急診留觀期間，急診留觀病歷由急診科負責保管。二、病員住院期間，其住院病歷由所在病區負責整理、統一保管。病區應將收到的住院病員的檢查報告等結果于24小時內歸入住院病歷。病歷管理制度。病員出院后的住院病歷由病案室負責保管，年限不少于30年。

　　三、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應標注連續的頁碼。

　　四、科室務必嚴格保管病歷，嚴禁病員翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

　　五、病歷在科室、護保中心、住院處(醫保辦)和病案室的流透過程中，應嚴格簽收制度。

　　六、住院病歷、急診留觀病歷因醫療活動或復印、復制等需要帶離病區時，應由科室指定專人負責攜帶和保管。病歷管理制度。

七、病歷借閱

　　1、除涉及病員實施醫療活動的醫務人員及醫教部相關人員外，其它任何機構和個人不得擅自借閱病員的住院病歷。

　　2、本院正式醫務人員(內含處方權的.研究生)一次借閱不得超過20份；合同醫生、進修生須經上級醫生同意后方可借閱，一次不得超過2份。借閱病歷應盡快歸還，借閱最長時限不超過5天。

　　3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉借。

　　4、借閱者應愛護病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經濟和行政處罰。

　　5、本院醫師調離，轉業或其他原因離開本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續。

　　八、病歷復印(在醫務人員按規定時限完成病歷后予以帶給)

　　1、對下列人員和機構復印或復制病歷資料的申請應當受理:

　　(1)病員本人或其代理人。

　　(2)死亡病員近親屬或其代理人。

　　(3)保險機構。

　　2、受理申請時，申請人按照要求應帶給有關證明材料:

　　(1)申請人為病員本人的，應當帶給其有效身份證明。

　　(2)申請人為病員代理人的，應當帶給病員及其代理人的有效身份證明及代理關系的法定證明材料。

　　(3)申請人為死亡病員近親屬的，應當帶給病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。

　　(4)申請人為死亡病員近親屬代理人的，應當帶給病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關系的法定證明材料、代理關系的法定證明材料。

　　(5)申請人為保險機構的，應當帶給保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的，應當帶給近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

　　3、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，由公安、司法機關向醫教部出具采集證明的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后方可給予協助辦理。

　　4、能夠為申請人復印或者復制的病歷資料包括:住院病歷的入院記錄、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

　　九、發生醫療問題爭議時，由醫教部醫療科專職助理員在病員或其有關人員在場的狀況下封存病歷。封存的病歷由病案室負責保管。封存的病歷能夠是復印件。

病歷管理制度9

　　一、管理辦法

　　1、實行院、科兩級質量管理體系加強對住院病歷質量的

　　監督，首先科室主任對本科的病歷質量進行全方位的'管理。出科病歷要達到甲級病歷要求。醫務部對全院臨床科室醫療質量定期檢查和不定期抽查，檢查形式為：

　　1.1定期組織全院性醫療質量大檢查;

　　1.2配合值班領導檢查;

　　1.3各種臨時性不定期檢查。

　　2 、檢查內容

　　2.1病歷書寫格式

　　嚴格按照20xx年病歷書寫基本規范要求的書寫格式書寫。

　　2.2病歷內容

　　嚴格按照20xx年病歷書寫規范對門急診、住院病歷書寫

　　要求進行檢查，特別是對病歷的內在質量進行檢查。例如：入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫學影像檢查資料、病理資料、病案首頁的填寫等。特別注重對首診負責制、查房制度、疑難病例討論制度、危重患者搶救制度、會診制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、交接班制度醫療核心制度的落實進行檢查。

　　2.3受檢病歷由檢查者與科室共同隨機抽定。

　　2.4受檢科室安排人員同考，發現問題及時溝通交流、確認

　　3 、由醫務部牽頭抽調專家組成醫療質量評價組織，成員由科室負責人或學科帶頭人組成，并根據工作需要臨時抽調其人員組成醫療質量評價小組，對臨床科室進行質量管理、監督、檢查和評價，根據檢查結果進行公示、反饋并提出獎懲意見，報經管辦直接與科室及個人利益掛鉤。

　　4、病歷質量評價采取核算制，直接參與分配中去，盡量聯系到個人，不能確定個人的要聯系到科室。

　　二、獎罰措施

　　1、醫院將每次檢查及各種隨機性抽查的結果，納入年度優秀病歷管理科室評定范圍，評出一、二、三等獎。

　　2、質控科根據終末病歷的檢查標準，對全院病歷進行檢查。根據檢查情況，評出每季度的優秀病歷書寫者。

　　3、對書寫有缺陷的病歷，扣罰措施以住院病歷質量評價

　　標準為根據，根據檢查結果進行公示、反饋并提出獎懲意見，報經管辦直接與科室及個人利益掛鉤。發現問題，責成當事人立即糾正，處理按《病歷質量管理有關規定》執行。

病歷管理制度10

　　參保病人病歷是記錄診療活動的真實記錄，是核查醫保政策執行情況的原始資料。為規范保險病人的`病歷書寫，制定以下制度。

　　1、病人住院期間，其住院病歷由所在科室負責整理、統一保管。科室應將收到的住院病人的檢查報告等結果于24小時內歸入住院病歷。病人出院后的住院病歷由病案室負責保管。

　　2、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病人翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

　　3、科室經治醫生必須如實詢問病史，準確記錄，如出現因記錄失實問題影響患者報銷的，由當事人負責。

　　4、科室診療活動必須如實記錄醫囑，如因醫囑不符合醫保規定，后果由當事人負責。

　　5、輔助檢查，必須下醫囑，在病程記錄中有上級查房意見，常規檢查外的輔助檢查要說明檢查的原因。檢查分析結果必須體現在病程記錄中。

　　6、出院診斷、病種定額、輔助檢查之間，必須具備嚴格的邏輯判斷關系，嚴謹套用病種、診療目錄。

病歷管理制度11

　　一、門（急）診病歷必須有連續的頁碼，由病員自行保管。急診留觀期間，急診留觀病歷由急診科負責保管。

　　二、病員住院期間，其住院病歷由所在病區負責整理、統一保管。病區應將收到的住院病員的檢查報告等結果于24小時內歸入住院病歷。病員出院后的住院病歷由病案室負責保管，年限不少于30年。

　　三、急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應標注連續的頁碼。

　　四、科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病員翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

　　五、病歷在科室、護保中心、住院處（醫保辦）和病案室的流通過程中，應嚴格簽收制度。

　　六、住院病歷、急診留觀病歷因醫療活動或復印、復制等需要帶離病區時，應由科室指定專人負責攜帶和保管。

　　七、病歷借閱

　　1、除涉及病員實施醫療活動的醫務人員及醫教部相關人員外，其它任何機構和個人不得擅自借閱病員的住院病歷。

　　2、本院正式醫務人員（含有處方權的研究生）一次借閱不得超過20份；合同醫生、進修生須經上級醫生同意后方可借閱，一次不得超過2份。借閱病歷應盡快歸還，借閱最長時限不超過5天。

　　3、借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉借。

　　4、借閱者應愛護病案，確保病案的完整。丟失病案者將視情給予經濟和行政處罰。

　　5、本院醫師調離，轉業或其他原因離開本院，歸還全部所借病案后方能辦理離院手續。

　　八、病歷復印（在醫務人員按規定時限完成病歷后予以提供）

　　1、對下列人員和機構復印或復制病歷資料的申請應當受理：

　　（1）病員本人或其代理人。

　　（2）死亡病員近親屬或其代理人。

　　（3）保險機構。

　　2、受理申請時，申請人按照要求應提供有關證明材料：

　　（1）申請人為病員本人的，應當提供其有效身份證明。

　　（2）申請人為病員代理人的，應當提供病員及其代理人的有效身份證明及代理關系的法定證明材料。

　　（3）申請人為死亡病員近親屬的，應當提供病員死亡證明及其近親屬的有效身份證明及近親屬的法定證明材料。

　　（4）申請人為死亡病員近親屬代理人的，應當提供病員死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、近親屬關系的'法定證明材料、代理關系的法定證明材料。

　　（5）申請人為保險機構的。，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，病員本人或者其代理人同意的法定證明材料；病員死亡的，應當提供近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。

　　4、可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：住院病歷的入院記錄、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

　　九、發生醫療問題爭議時，由醫教部醫療科專職助理員在病員或其有關人員在場的情況下封存病歷。封存的病歷由病案室負責保管。封存的病歷可以是復印件。

病歷管理制度12

　　（一）建立健全醫院病案質量管理機構，完善醫院病案質量控制體系，定期開展工作。

　　四級病案質量監控體系：

　　1、一級質控團隊由科室主任、病案成員（主治醫師及以上職稱醫生）和科室護士長組成。負責科室或病房病歷的質量檢查。

　　2. 二級質控部由醫院行政職能部門相關人員組成。每月對門診病案、手術病案、歸檔病案進行抽查評估，將病案書寫質量納入醫務人員綜合客觀評估數據進行量化管理。

　　3. 三級質控部由醫院病案室專職質量管理醫生組成，負責歸檔病案的檢查。

　　4. 四級質量管理機構由業務總裁或副總裁、經驗豐富、責任心強的高級職稱醫療、護理、技術人員和主要業務管理部門負責人組成。至少每季度對全院病歷質量進行一次評估。

　　（二）貫徹落實衛生部《病案書寫基本規范》、《醫療機構病案管理規定》和《醫療文件規范與管理》的.要求，注重對新上崗人員相關病案書寫知識和技能的培訓，新調任醫生和進修醫生。

　　（3）.加強手術病歷和歸檔病歷的管理和質量監控。

　　1.病歷（產后）記錄、重要搶救記錄中的首診記錄、術前談話、術前總結、手術記錄和術后記錄，特殊檢查、麻醉前講座、輸血前講座、出院診斷證明等重要記錄應由醫院主管醫師書寫或審核簽字。手術記錄應由操作員或第一助手書寫。如果第一助理醫師是進修醫師，則應由醫院醫師審核并簽字。

　　2. 患者入院后，主管醫師應在8小時內檢查患者，詢問病史，書寫首個療程記錄并處理醫囑。急診病人應在5分鐘內檢查和處理病人。原則上，住院病歷和首個療程記錄應在2小時內完成。如搶救未及時完成，相關醫務人員應在搶救結束后6小時內如實記錄并做好記錄。

　　3. 新入院患者應在48小時內有主治醫師及以上職稱醫生的查房記錄，一般患者應每周有兩次主任醫師（或副主任醫師）的查房記錄并注明。

　　4. 危重病人的病程應至少每天記錄一次。當情況發生變化時，應隨時記錄，記錄時間以分鐘為單位。對于重病患者，應至少每2天記錄一次病程。病情穩定的患者應至少每3天記錄一次。對于病情穩定的慢性病患者，應至少每5天記錄一次病程。

　　5. 各種檢驗單、報告單、配血單應及時粘貼，不得丟失。如果以其他醫院的醫療文件作為診斷和治療的依據，應在病程記錄中記錄相關數據，并將治療文件附在醫院的病歷中。如果需要將其他醫院的影像學數據或病理學數據作為診斷或治療的依據，應邀請醫院相關科室醫生進行會診，撰寫書面會診意見，并保存在醫院住院病歷中。

　　（四）出院病歷一般在3天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并報病案室登記備案。

　　（5）加強病案的安全保管，防止損壞、丟失和被盜。復印病案時，醫務人員應陪同或病案室專人復印。

　　（六）建立評估和記錄的通報制度和獎懲機制按照《省級病案質量管理考核獎懲暫行辦法》的要求和規定，對部門和個人病案書寫質量進行處罰。

病歷管理制度13

　　第一章總則

　　第一條

　　為了加強病歷管理工作，制定本規定。

　　第二條

　　醫師嚴格按照衛生部、國家中醫藥管理局下發的《病歷書寫基本規范》的要求，書寫病歷并簽名。

　　第三條

　　住院醫師負責病歷書寫，科主任或主治醫師負責病歷的審核。特殊情況由科室主治以上醫師書寫。實習醫師不能代替住院醫師書寫入院記錄，其書寫的病程記錄及進修醫師書寫的病歷內容須本院上級醫師審核簽字。科主任是病歷管理的責任人。醫務科負責病歷管理的監督檢查。

　　第二章

　　病歷檢查管理的基本要求

　　第四條

　　病案室按時反饋當月檢查情況。各科科主任每月應至少抽查10份本科室病歷，了解病歷書寫情況，加強病歷書寫管理。

　　第五條

　　醫務科組織專家對每份出院病歷進行檢查，并建立專業人員的技術檔案，將病歷書寫檢查情況記錄在案，作為評選先進、晉升職稱的依據。

　　第六條

　　病歷檢查的重點

　　（一）病歷書寫是否真實、清晰，表達是否準確。

　　（二）各項記錄是否在規定時限內完成

　　1各項記錄完成時間

　　入院記錄在患者入院后24小時內完成。

　　首次病程記錄在患者入院后8小時內完成。

　　出院記錄在患者出院后24小時內完成。

　　死亡記錄在患者死亡后24小時內完成。

　　手術記錄由術者在術后24小時內完成。

　　搶救記錄在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

　　2病程記錄時間

　　病危患者隨時記錄病情變化，每天至少一次，記錄時間具體到分鐘。

　　病重患者至少2天記錄一次病程。

　　病情穩定的患者至少3天記錄一次病程。

　　術前及出院前一天需有病程記錄。

　　手術患者的病程記錄中要反映術前術者看患者的情況。

　　有手術前、后麻醉醫師查看患者的記錄。

　　術后前三天每天至少記錄一次病程。

　　患者住院時間超過一個月，每月須做一次病情小結。

　　患者經治醫師發生變更之際，須寫交、接班記錄。

　　3上級醫師查房記錄

　　患者入院48小時內必須有主治以上醫師或科主任查房及初步診斷治療意見。

　　疑難患者必須有科主任或主治醫師查房及病例討論記錄。

　　病危患者每天要有上級醫師查房記錄。

　　病重患者至少3天有一次上級醫師查房記錄。

　　病情穩定患者5天內必須有上級醫師查房記錄。

　　4需要手術、特殊檢查和治療應有知情同意書。

　　第七條

　　各臨床科室、科主任、醫務科要認真做好環節病歷檢查和終末病歷質量檢查，科主任應加強對環節病歷抽查工作。病歷回病案室前，科主任負責病歷全面檢查并填寫檢查表作出質量評估，檢查表隨出院病歷一起完成，由病案室收回。醫務科組織專家對病歷進行檢查評估。

　　第八條

　　醫務科每月在一定范圍內通報各科病歷管理情況。

　　第三章

　　病歷檢查結果的獎罰

　　第九條

　　每出現一份乙級病歷扣獎金==元；每出現一份丙級病歷扣獎金==元。科主任根據當事醫師病歷缺陷中的責任大小處罰至個人。

　　第十條

　　年度內出現一份丙級病歷或三份乙級病歷者還將受到以下處理

　　對當事人所在科室主任予以全院通報。

　　第十一條

　　對病歷其他缺陷納入病歷管理中扣分。

　　第十二條

　　對終未病歷質量檢查評分，當月進行公示。

　　第十三條

　　有丙級病歷或全年共發生3%乙級病歷的科室不能參加先進科室的'評選。

　　第四章附則

　　第十四條

　　乙級病歷定義

　　存在以下重大質量缺陷之一者為乙級病歷

　　（一）首頁醫療信息未填寫。

　　（二）傳染病漏報。

　　（三）缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據、鑒別診斷及診療計劃。

　　（四）缺由科主任或主治及以上的上級醫師簽名確認的診療方案（或手術方案）。

　　（五）危重患者住院期間缺科主任或主治主任醫師以上人員查房記錄。

　　（六）缺手術記錄。

　　（七）死亡病例缺死亡前的搶救記錄。

　　（八）缺出院記錄或死亡記錄。

　　（九）開展的新手術（技術）與大型手術缺由科主任或授權的上級醫師的簽名確認。

　　（十）缺有創檢查（治療）、手術同意書、病情知情同意書或缺患者（委托人）簽字。

　　（十一）缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報告單。

　　（十二）有證據證明病歷記錄系拷貝行為導致的原則性錯誤。

　　（十三）缺整頁病歷記錄造成病歷不完整。

　　（十四）有明顯涂改。

　　（十五）在病歷中模仿他人或代替他人簽名。

　　第十五條

　　丙級病歷定義。在終末病歷中缺入院記錄或存在三項以上本規定第十四條所列缺陷。

　　第十六條

　　環節病歷檢查為患者仍在住院中，對病歷重點環節的檢查。

　　第十七條

　　終末病歷質量檢查是指病歷回病案室存檔前全面檢查。

　　第十八條

　　本規定自20xx年2月16日修訂通過并執行。

　　第十九條

　　本規定由醫務科負責解釋。

病歷管理制度14

　　第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字，符號，圖表，影像，切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。

　　第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診，查體，輔助檢查，診斷，治療，護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納，分析，整理形成醫療活動記錄的行為。

　　第三條病歷書寫應當客觀，真實，準確，及時，完整。

　　第四條住院病歷書寫應當使用蘭黑墨水，碳素墨水，門(急)診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。

　　第五條病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀，體征，疾病名稱等可以使用外文。

　　第六條病歷書寫應當文字公正，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮，粘，涂等方法掩蓋或去處原來的字跡。

　　第七條病歷應當按規定的內容書寫，并有相應醫務人員簽名。實習醫務人員，試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱，修改并簽名。進修醫務人員應當由接受進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫病歷。

　　第八條上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原紀錄清楚，可辨。

　　第九條因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

　　第十條對按照有關規定須取得患者書面同意方可進行的醫療活動(如特殊檢查，特殊治療，手術，試驗性臨床醫療等)，應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應由其法定代理人簽字;為搶救患者，在法定代理人或者近家屬，關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。因實施保護性醫療措施不易向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時紀錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

　　第十一條門急診病歷內容包括門診病歷首頁(門診手冊封面)病歷紀錄，化驗單(檢驗報告)，醫學影像檢查資料等。

　　第十二條門急診病歷首頁內容當包括患者姓名，性別，出生年月，民族，婚姻狀況，職業，工作單位，主旨，藥物過敏史等項目。門診手冊封面內容應當包括患者姓名，性別，年齡，工作單位或住址，藥物過敏史等項目。

　　第十三條門急診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷紀錄。初診病歷記錄書寫內容當包括就診時間，科別，主訴，現病史，既往史，陽性體征，必要的陰性體征和輔助助檢查結果，診斷及治療意見和醫師簽名等。復診病歷記錄書寫內容當包括就診時間，科別,訴，病史，必要的體格檢查和輔助檢查結果，診斷，治療處理意見和醫師簽名等。急診病歷書寫就診時間應具體到分鐘。

　　第十四條門急診病歷記錄應當有接診醫師在患者就診時及時完成。

　　第十五條搶救危重患者時，應當書寫搶救紀錄。對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。

　　第十六條住院病歷內容包括住院病案首頁，住院志，體溫單，醫囑單，化驗單(檢驗報告)，醫學影像檢查資料，特殊檢查(治療)同意書，手術同意書，麻醉記錄單，并立資料，護理紀錄，出院紀錄(或死亡記錄)，病程紀錄，(含搶救記錄)，疑難病例討論紀錄，會診意見，上級醫師查房紀錄，死亡病歷討論記錄等。

　　第十七條住院志是指患者入院后，由經治醫師通過問診，查體，輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的紀錄。住院志的書寫形式分為入院記錄，再次或多次入院紀錄，24小時內入出院紀錄，24小時內入院死亡紀錄。入院紀錄，再次或多次入院紀錄應當于患者出院24小時內完成。

　　第十八條入院紀錄的要求及內容。

　　(一)患者一般情況內容包括姓名，性別，年齡，民族，婚姻狀況，出生地，職業，入院日起，記錄日期，病史陳述者。

　　(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀或體征及持續時間。

　　(三)現病史是指本次疾病的發生，演變，診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況，主要癥狀特點及其發展變化情況，伴隨癥狀，發病后診療經過及結果，睡眠，飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以紀錄。

　　(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康情況，疾病史，傳染史，預防接種史，手術外傷史，輸血史，藥物過敏史等。

　　(五)個人史，婚姻史，女性患者的月經史，家族史。

　　(六)體格檢查應按系統循序進行書寫。內容包括體溫，脈搏，呼吸，血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓，肺部、心臟、血管)，腹部(干、皮等)，直腸、肛門，外生殖器、脊柱，四肢，神經系統等。

　　(七)專科情況應當根據專科需要記錄專科特殊情況。

　　(八)輔助檢查指入院前所做得與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明檢查日期，如需在其它醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。

　　(九)初步診斷是指經醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。

　　(十)書寫入院記錄的醫師簽名。

　　第十九條再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫療機構時書寫的紀錄。要求及內容基本同入院記錄，其特點有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續時間現病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結然后再書寫本次入院的現病史。

　　第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院紀錄。內容包括患者姓名，性別，年齡，職業，入院時間，出院時間，主訴，入院情況，入院診斷，診療經過，出院情況，出院診斷，出院遺囑，醫師簽名等。

　　第二十一條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄……內容包括患者姓名，性別，年齡，職業，入院時間，死亡時間，主訴，入院情況，入院診斷，診療經過(搶救經過)，死亡原因，死亡診斷，醫師簽名等。

　　第二十二條病程紀錄是指繼住院志后對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況，重要的輔助檢查結果及臨床意義，上級醫師查房意見，會診意見，醫師分析討論意見，所采取的診療措施及效果，醫囑更改及理由，向患者及其近親屬告知的重要事項等。

　　第二十三條病程紀錄的'內容及要求。