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工傷委托書

時間：2022-08-12 10:37:39 委托書

工傷委托書

　　委托人不得以任何理由反悔委托事項，說明委托書具有不可撤銷性。隨著社會一步步向前發展，需要在處理事務上使用委托書的次數愈發增多，你寫委托書時總是無從下手？以下是小編幫大家整理的工傷委托書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

工傷委托書

工傷委托書1

　　勞動和社會保障局：

　　我單位職工_______于_______年____月____日因______________發生事故，現委托（身份證號碼：______________；聯系電話：______________；送達地地：______________）前往貴局處理有關事宜。

　　委托事項：

　　□申請工傷認定；

　　□簽收工傷認定相關文書；

　　□其他委托事項：

　　委托人簽章：_______公司

　　受委托人簽章：______________

　　_______年____月____日

工傷委托書2

　　委托人：__________________

　　住所地：______街______號

　　被委托人：__________________市物證司法鑒定中心

　　委托事項：

　　對______的左手手指損傷進行傷殘等級鑒定。

　　事實與理由：

　　______年______月______日下午，______在由______承建的______工程的.工地上干活時，被混凝土車砸傷左手。當日，______被送往______市第______醫院治療，經醫生診斷為：

　　1、左手食指不完全離斷;

　　2、左手中指關節囊裂傷;

　　3、左手小指中節粉碎性骨折。現已治療終結出院，但其左手的食指、中指及小指的有關功能受限，活動不靈活，給日常生活帶來嚴重不便。

　　為此，特請求貴鑒定中心依據《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標準，對______的傷情進行傷殘鑒定。

　　委托人：__________________

　　______年______月______日

工傷委托書3

　　委托人：

　　性別：

　　住址：

　　聯系電話：

　　被委托人：

　　性別：

　　工作單位：

　　聯系電話：

　　身份證號：

　　委托事項：本人因原因，不能親自來申請工傷認定和領取工傷認定決定書，特全權委托用人單位經辦人前來辦理工傷認定相關事宜和領取工傷認定決定書。

　　委托期限：自委托之日起至上述事宜辦結為止。

　　受傷職工（簽字）：用人單位（蓋章）：

　　年月日年月日

工傷委托書4

　　委托人：____________，男，____________年____________月____________日出生，職業為____________，系北京市人。住北京市向陽區白家樓村，電話：____________。

　　受托人：____________

　　事變單元：____________

　　電話：____________

　　委托人因申請工傷認定事件，特委托北京勞動爭議咨詢中心張峰律師為署理人。其在授權范疇內的工傷認定、訴訟、非訴訟舉動與我的舉動具有平等效力。其署理權限為以下：

　　出格授權：

　　1、代為調整、息爭;

　　2、代為遞交工傷認定原料;

　　3、代為提出工傷認定申請、取消工傷認定申請;

　　4、代為領取調整(息爭)工傷抵償款;

　　5、代為簽收各類法律文書

　　委托人：____________

　　____________年____________月____________日

工傷委托書5

勞動和社會保障局:

　　我司員工在_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _(身份證號碼:_ _ _ _ _ _ _)電話號碼:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _發生意外；送達地址:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _)到您的辦公室辦理相關事宜。

　　委托事項:

　　申請工傷認定；

　　簽署工傷認定相關文件；

　　其他委托事項:

　　客戶簽字蓋章:_ _ _ _ _ _ _ _ _公司

　　受托人簽字蓋章:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _。

工傷委托書6

_______人力資源和社會保障局：

　　我單位職工_______(身份證號：______________)于_______年____月____日因工作中意外受傷，現委托我單位職工_______(身份證號：______________;聯系電話：______________)前往貴局辦理工傷認定相關事宜。

　　單位法人簽字：______________

　　受委托人簽字：______________

　　_______年____月____日

工傷委托書7

　　（工傷職工或供養親屬）現委托（用人單位）的（被委托人）辦理（工傷職工）的工傷保險待遇的'事宜。代理權限：全權代理，代領工傷保險待遇。

　　委托人：（受傷人員簽字、手印）

　　被委托人：（簽字、手印）

　　用人單位法人簽字、蓋公章

　　20xx年x月x日

工傷委托書8

人力資源和社會保障局：

　　我單位職工于XXXX年X月X日因發生事故，現委托（身份證號碼：XXXX；聯系電話：XXXXX；送達地址：XXXX）前往貴局處理有關事宜。

　　委托事項：□事故報告；

　　□代表單位接受有關調查；□申請工傷認定；

　　□簽收工傷認定相關文書；□其他委托事項：

　　單位法定代表人或負責人簽名：XXXX（單位公章）

　　受委托人簽章：XXXX

　　XXXX年X月X日

工傷委托書9

XX人力資源和社會保障局：

　　關于XX工傷認定一案，依照法律規定，特委托XXX（性別XX，年齡XX，工作單位XX，住址XX，聯系電話XX）為我方的代理人。

　　委托代理權限如下（以畫圈或打鉤方式確認代理權限）：

　　1、提交工傷認定申請材料；

　　2、簽收相關法律文書；

　　3、辦理其他各項相關事宜。

　　代理人在委托權限內的代理行為，委托人均予承認，并承擔法律責任。

　　委托人：（印章）受委托人：（簽名或蓋章）

　　xx年x月x日

工傷委托書10

人力資源和社會保障局：

　　我單位職工于xx年x月x日因發生事故，現委托（身份證號碼：；聯系電話：；送達地址：）前往貴局處理有關事宜。

　　委托事項：

　　事故報告；

　　代表單位接受有關調查；

　　申請工傷認定；

　　簽收工傷認定相關文書；

　　其他委托事項：

　　單位法定代表人或負責人簽名：

　　（單位公章）受委托人簽章：

　　xx年x月x日

　　備注：單位申請工傷認定時，請附上授權委托書，受委托人應出示身份證原件，并提交身份證復印件。

工傷委托書11

　　委托人：_______性別：_______住址：______________聯系電話：______________

　　被委托人：_______性別：_______工作單位：______________聯系電話：_____________身份證號：______________

　　委托事項：

　　本人_______因______________原因，不能親自來申請工傷認定和領取工傷認定決定，特全權委托用人單位經辦人_______前來辦理工傷認定相關事宜和領取工傷認定決定書。

　　委托期限：自委托之日起至上述事宜辦結為止。

　　受傷職工(簽字)：______________

　　用人單位(蓋章)：______________

　　_______年____月____日

工傷委托書12

　　委托人：XXXX

　　受委托人姓名：XXXX性別：XX職務：XXXX工作單位：XXXX電話：XXXX

　　現委托上列受委托人在我(單位)與XX因(工傷認定、勞動能力鑒定)糾紛一案中，作為我方的委托代理人。

　　代理人XX的代理權限為：(代為申請工傷認定事宜代為申請勞動能力鑒定事宜;代為承認、放棄、變更、增加工傷申請、勞動能力鑒定請求，進行和解、調解，代收法律文書)等。

　　代理人XX的`代理權限為：(代為申請工傷認定事宜;代為申請勞動能力鑒定事宜;代為承認、放棄、變更、增加工傷申請、勞動能力鑒定請求，進行和解、調解，代收法律文書)等。

　　委托人：XXXX(簽章)

　　受委托人：XXXX(簽章)

　　XX年XX月XX日

工傷委托書13

　　工傷認定授權委托書如下：

　　勞動和社會保障局：

　　我單位職工于年月日因發生事故，現委托(身份證號碼：;聯系電話：;送達地地：)

　　前往貴局處理有關事宜。

　　委托事項：

　　□申請工傷認定;

　　□簽收工傷認定相關文書;

　　□其他委托事項：

　　委托人簽章：……………………公司

　　受委托人簽章：

　　20xx年8月18日

　　拓展閱讀：申請工傷認定有哪些注意事項?

　　職工因公受傷需要申請工傷認定，那么申請工傷認定有哪些注意事項呢?

　　申請工傷認定首先是要注意時效問題。《工傷保險條例》明確規定：“職工發生事故傷害或者按照職業病防治法規定被診斷、鑒定為職業病，所在單位應當自事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起30日內，向統籌地區勞動保障行政部門提出工傷認定申請。遇特殊情況，經報勞動保障行政部門同意，申請時限可以適當延長。”“用人單位未按前款規定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其直系親屬、工會組織在事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起1年內，可以直接向用人單位所在地統籌地區勞動保障行政部門提出工傷認定申請。”

　　很多務工人員認為在工作中受傷，單位就要認定他為工傷，不知道要向有關部門提出申請工傷認定。有些單位的老板在工人受傷后不及時申請工傷認定，員工也不去申請，待時效過后工人才到處上訪。律師提醒，勞動者通過行政復議、行政訴訟等法律途徑維護自身合法權益，或者申請工傷認定、職業病診斷與鑒定等，一定要注意在法定的時限內提出申請。如果超過了法定時限，有關申請可能不會被受理，致使自身權益難以得到保護。

　　申請工傷認定其次是要與用人方訂立書面合同。《中華人民共和國勞動法》明確規定，勞動合同是勞動者與用人單位確立勞動關系、明確雙方權利和義務的協議，建立勞動關系應當訂立勞動合同。一是由于雙方沒有簽訂勞動合同，勞動者必須通過其他途徑證明其與用人單位之間存在勞動關系，如果勞動者不能證明其與用人單位之間存在勞動關系，則其各種勞動保障權益將難以得到保護。二是如果勞動者與用人單位沒有簽訂勞動合同，則勞動者難以證明雙方有關工資等事項的一些口頭約定，致使這些雙方口頭約定的勞動保障權益難以得到保護。

　　很多務工人員打工不知道要簽勞動合同，律師提醒，盡管與用人單位存在事實勞動關系的勞動者，也依法享有勞動保障權利，但是，如果勞動者與用人單位之間沒有簽訂勞動合同，勞動者的權益仍然有可能難以得到全面保護。

　　申請工傷認定第三是要注意保留相關證據。《工傷保險條例》第十八條規定，提出工傷認定申請應當提交下列材料：(一)工傷認定申請表;(二)與用人單位存在勞動關系(包括事實勞動關系)的證明材料;(三)醫療診斷證明或者職業病診斷證明書(或者職業病診斷鑒定書)。此外，工傷認定申請表應當包括事故發生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。

　　勞動者通過勞動保障監察、勞動爭議仲裁、行政復議等法律途徑維護自身合法權益，或者申請工傷認定、職業病診斷與鑒定等，都需要提供證明自己主張或案件事實的證據。如果勞動者不能提供有關證據，可能會影響自身權益。因此，法官提醒，勞動者在平時的工作中應注意保留有關證據包括：1、來源于用人單位的`證據，如與用人單位簽訂的勞動合同或者與用人單位存在事實勞動關系的證明材料、工資單、用人單位簽訂勞動合同時收取押金等的收條、用人單位解除或終止勞動關系通知書、出勤記錄等;2、來源于其他主體的證據，如職業中介機構的收費單據;3、來源于有關社會機構的證據，如發生工傷或職業病后的醫療診斷證明或者職業病診斷證明書、職業病診斷鑒定書、向勞動保障行政部門寄出舉報材料等的郵局回執;4、來源于勞動保障部門的證據，如勞動保障部門告知投訴受理結果或查處結果的通知書等。

工傷委托書14

　　委托人：______________

　　受委托人姓名：______________性別：_______職務：______________工作單位：______________電話：______________

　　現委托上列受委托人在我(單位)與_______因(工傷認定、勞動能力鑒定)糾紛一案中，作為我方的委托代理人。

　　代理人_______的代理權限為：(代為申請工傷認定事宜代為申請勞動能力鑒定事宜;代為承認、放棄、變更、增加工傷申請、勞動能力鑒定請求，進行和解、調解，代收法律文書)等。

　　代理人_______的.代理權限為：(代為申請工傷認定事宜;代為申請勞動能力鑒定事宜;代為承認、放棄、變更、增加工傷申請、勞動能力鑒定請求，進行和解、調解，代收法律文書)等。

　　委托人：______________(簽章)

　　受委托人：______________(簽章)

　　_______年____月____日

　　工傷授權委托書樣本

工傷委托書15

　　一、工傷認定

　　______________人力資源和社會保障局：

　　本人_______，于_______在工作中受傷，因身體原因，行動不便，現委托_______前往貴局申報工傷、申請勞動能力鑒定等事宜，請貴局予以方便、支持。

　　受委托人姓名：______________

　　性別：_______

　　聯系電話：______________

　　工作單位及職務：______________

　　經常居住地：______________

　　委托權限：申報工傷認定、領取工傷結論書等。

　　委托人：______________

　　日期：_______年____月____日

　　受委托人：______________

　　日期：_______年____月____日

　　二、工傷認定所需材料

　　單位和個人申請工傷認定須提供：

　　1、工傷認定申請表；

　　2、受傷害職工的身份證復印件；

　　3、勞動合同文本復印件或其他建立勞動關系的有效證明；

　　4、醫療機構出具的受傷后診斷證明書或者職業病診斷證明書（或職業病診斷鑒定書）及初次治療病歷復印件。

　　工傷認定申請表應當包括事故發生的時間、地點、原因以及職工傷害程度等基本情況。

　　工傷認定申請人提供材料不完整的，勞動保障行政部門應當一次性書面告知工傷認定申請人需要補齊的全部材料。申請人按照書面告知要求補齊材料后，勞動保障行政部門應當受理。

　　三、工傷認定申請書的注意事項

　　1、鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

　　2、申請人為用人單位或工會組織的，在名稱處加蓋公章。

　　3、事業單位職工填寫職業類別，企業職工填寫工作崗位（或工種）類別。

　　4、傷害部位一欄填寫受傷的具體部位。

　　5、診斷時間一欄，職業病者，按職業病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。

　　6、職業病名稱按照職業病診斷證明書或者職業病診斷鑒定書填寫，接觸職業病危害時間按實際接觸時間填寫。不是職業病的不填。

　　7、受傷害經過簡述，應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

　　職業病患者應寫清在何單位從事何種有害作業，起止時間，確診結果。

　　屬于下列情況應提供相關的證明材料：

　　（1）因履行工作職責受到暴力傷害的.，提交公安機關或人民法院的判決書或其他有效證明。

　　（2）由于機動車事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理等部門的責任認定書或其他有效證明。

　　（3）因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門證明或其他證明;發生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的結論。

　　（4）在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，提交醫療機構的搶救和死亡證明。

　　（5）屬于搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動中受到傷