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死亡證明書

時間：2025-04-02 19:53:13 證明

死亡證明書精選15篇

　　在平日的學習、工作和生活里，要用到證明的情況還是蠻多的，證明可分為組織證明和個人證明。那么證明怎么擬定才能發(fā)揮它最大的作用呢？以下是小編為大家整理的死亡證明書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

死亡證明書精選15篇

死亡證明書1

居民死亡醫(yī)學證明書
編號						調(diào) 查記錄
死者姓名		性別 1 男 2 女		若是13~49歲的女性,問其屬于哪種情況:1.死前一年內(nèi)未懷孕 2.死時懷孕3.死時未懷孕,但死前42天內(nèi)曾懷孕 4.死時未懷孕,但死前43天至一年內(nèi)曾懷孕 5.不清楚死前一年內(nèi)是否曾懷孕
民族主要職業(yè)及工種身份證號碼						死者生前病史及癥狀體征：
戶口所在地省市區(qū)(縣) 街道(鄉(xiāng)) 村（居委會）
生前常住地址省市區(qū)(縣) 街道(鄉(xiāng)) 村（居委會）
婚姻狀況 1 未婚 2 已婚 3 喪偶 4 離婚 9 不詳
文化程度 1 大學及以上 2 中學 3 小學 4文盲或半文盲 9不詳
生前工作單位
出生日期年月日死亡時間年月日實足年齡
死亡地點 1 醫(yī)院病房 2 急診室 3 家中 4 赴醫(yī)院途中 5 外地及其它 9 不詳
可以聯(lián)系的.家屬姓名聯(lián)系電話
家屬住址或工作單位
致死的主要疾病診斷(請?zhí)顚懢唧w病名，勿填癥狀體征)					發(fā)病到死亡的時間間隔
Ⅰ^*	(a)直接導致死亡的疾病或情況： (b)引起(a)的疾病或情況： (c)引起(b)的疾病或情況： (d)引起(c)的疾病或情況：

Ⅱ^*	其它疾病診斷(促進死亡，但與導致死亡無關(guān)的其它重要情況)：					被調(diào)查者姓名
死者生前上述疾病最高診斷單位：			1 省級醫(yī)院 2 地市級醫(yī)院 3 縣區(qū)級醫(yī)院 4 衛(wèi)生院 5 村衛(wèi)生室 6 未就診 9其它及不詳			與死者的關(guān)系
死者生前上述疾病最高診斷依據(jù)： 1 尸檢 2 病理 3 手術(shù) 4臨床+理化 5臨床 6 死后推斷 9不詳						聯(lián)系地址或工作單位
住院號醫(yī)師簽名						電話號碼
醫(yī)療單位蓋章填報日期年月日						死因推斷
						調(diào)查者簽名
根本死亡原因： ICD編碼：						調(diào)查日期年月日
備注：

死亡證明書2

　　死亡證明書

　　病歷號碼：死亡證字：

　　註：死因?qū)砣绨l(fā)現(xiàn)錯誤，惟錯誤係在當時難以避免情況下發(fā)生時，診斷者不負法律上之責任。注意事項：一、請攜此證明死亡事件發(fā)生或確定後三十日內(nèi)向戶政事務(wù)所辦理死亡登記。

　　二、為避免承受不必要的繼承債務(wù)，宜注意在法律規(guī)定時間內(nèi)向法院聲請辦理限定或拋棄繼承。

死亡證明書3

　　新生兒姓名：雨魯土子，20xx年1月20日13時25分，出生孕周：35+2周，體重2500g，身高：42cm，心率：90次/分。

　　母親姓名：阿芒古麗.沙塔爾，職業(yè)：老師，文化程度：大專，身份證號：，工作單位：阿克蘇地區(qū)新和縣排鄉(xiāng)學校。

　　父親姓名：魯合曼.牙生，職業(yè)：老師，文化程度：大專，身份證號：，工作單位：阿克蘇地區(qū)新和縣排鄉(xiāng)學校。

　　經(jīng)醫(yī)院檢查，患有先天性心臟病，于20xx年2月2日上午12點32分在我院新生兒科經(jīng)搶救無效死亡。

　　特此證明。

　　住院單位(蓋章):xx

　　20xx年xx月xx日

死亡證明書4

　　茲有原本轄區(qū)居民________ ，性別________ ，住址________ ，身份證號碼________ ，于 ________年 ________月 ________日死亡注銷戶口。

　　特此證明

　　承辦人：

　　派出所（蓋章）

　　___年___月___日

死亡證明書5

____字第____號

　　根據(jù)________（寫明調(diào)查的材料，包括檔案記載、知情人證明等）茲證明______，男（或者女），于__年__月__日在________（地點）因____（死亡原因）死亡。

　　____市(縣)公證處

　　公證員：______（簽名）

　　__年__月__日

死亡證明書6

　　茲有我居委會戶籍(常住)居民xx，性別x，年齡xx歲，身份證號碼為xxxx，戶籍地址xxxxx，現(xiàn)住地址xxx，死者家屬自報于20xx年xx月xx日因(死因分類：疾病、年老、其他原因)在xxxx(死亡地點)死亡，家屬對死因無異議，初步判斷死因無可疑，請協(xié)助辦理死亡登記手續(xù)。

　　特此證明。

　　申報人姓名：xxx

　　申報人與死者關(guān)系：xxx

　　申報人身份證號碼：xxx

　　年齡：xx

　　聯(lián)系電話：xxx

　　申報人簽名：xxx

　　出證人簽名：xxx

出證單位蓋章：xxx

　　20xx年xx月xx日

死亡證明書7

　　《孕產(chǎn)婦死因登記報告副卡》填寫說明

　　編號：由報告單位自行編制填寫。

　　姓名：填寫死者姓名，如果登記身份證號碼，則姓名應(yīng)該和身份證上的姓名一致。計劃內(nèi)外：指本次懷孕和生產(chǎn)是否持有準生證，有準生證者為計劃內(nèi)，無準生證者為計劃外。文化程度：以已畢業(yè)的文化程度為標準，如曾上過高中，但未畢業(yè)，以初中文化程度計。經(jīng)濟水平：此項為估算，指人均月收入，即家庭年人均收入1/12。居住地區(qū)：“山區(qū)”項中含半山區(qū)，壩區(qū)歸在其它項目中。

　　孕產(chǎn)次：凡妊娠一次，不管其妊娠部位和結(jié)局怎樣，都算一孕次。包括孕滿28周及以后的分娩。雙胎及多胎分娩，只算一孕次、一產(chǎn)次。雙胞胎及多胎妊娠分娩，算一孕次、一產(chǎn)次。人工流產(chǎn)、引產(chǎn)次：包括藥物流產(chǎn)，不包括自然流產(chǎn)及不全流產(chǎn)刮宮者。

　　末次月經(jīng)：按公歷日期填寫。如流產(chǎn)或分娩后未來月經(jīng)而再次妊娠者，則此項填0；若末次月經(jīng)不祥者則年月日全填9，即9999年99月99日。

　　分娩時間：按公歷日期填寫，時間必須填寫，按00~23點的.格式填寫；不祥者填99；如未分娩或28周以前流產(chǎn)者，此項填0。

　　分娩地點：指胎兒娩出時，孕產(chǎn)婦所在的地點。未娩或28周之前流產(chǎn)者，此項填0，不詳者填9。.省(地、市)級醫(yī)院指省、地市級醫(yī)院及與此相當?shù)能婈牎S礦醫(yī)院；縣(區(qū))級醫(yī)院指縣區(qū)級醫(yī)院及與此相當?shù)能婈牎S礦醫(yī)院；鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、街道醫(yī)院也包括平級的廠礦醫(yī)院。死亡地點：類型定義同分娩地點。

　　分娩方式：臀牽引術(shù)、胎頭吸引、產(chǎn)鉗術(shù)、毀胎術(shù)、內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)均屬陰道手術(shù)產(chǎn)范圍。新法接生：指四消毒：即產(chǎn)包、接生者的手、產(chǎn)婦外陰部及嬰兒臍帶消毒，由醫(yī)生、助產(chǎn)士、培訓過的初級衛(wèi)生人員或培訓過的接生員接生。

　　接生者：醫(yī)務(wù)人員指鄉(xiāng)級衛(wèi)生院及以上的醫(yī)生、護士、助產(chǎn)士；鄉(xiāng)村醫(yī)生指村醫(yī)或個體開業(yè)醫(yī)生；接生員指受過培訓的接生人員；其他人員指未受過培訓的接生人員及其家屬、周圍鄰里等。

　　產(chǎn)前檢查：如有，應(yīng)填寫初檢孕周和孕期產(chǎn)檢次數(shù)。

　　死因診斷依據(jù)：按最高的診斷依據(jù)填寫，如同時有臨床診斷與病理診斷，則填病理診斷，臨床診斷包括實驗室及其它的輔助檢查。

　　各級醫(yī)療機構(gòu)評審結(jié)果及影響死亡的主要因素：該項暫不填寫。但在該地區(qū)的《孕產(chǎn)婦死因登記報告卡》評審結(jié)束后，可將評審結(jié)果回填入副卡中。

死亡證明書8

　　第四章附件

　　死亡醫(yī)學證明書存根

　　編號

　　死者姓名性別 1 男 2 女 9 不明

　　如果是女性，其屬于哪種情況：

　　1.死前一年內(nèi)沒有懷孕 2.死時懷孕 3.死時未懷孕，但死前42天內(nèi)曾懷孕 4.死時未懷孕，但死前43天至一年內(nèi)曾懷孕 5.不清楚死前一年內(nèi)是否曾懷孕

　　民族

　　主要職業(yè)及工種

　　身份證號碼

　　戶口所在地省市區(qū)(縣) 街道(鄉(xiāng)) 生前常住地址省市區(qū)(縣) 街道(鄉(xiāng)) 實足年齡民族身份證號碼實足年齡婚姻狀況 1 未婚 2 已婚 3 喪偶 4 離婚 9 不詳戶口所在地

　　文化程度 1 大學及以上 2 中學 3 小學 4文盲或半文盲 9不詳

　　生前工作單位

　　出生日期年月日死亡時間年月日

　　實足年齡

　　生前常住地址

　　死亡地點

　　1 醫(yī)院病房 2 急診室 3 家中 4 赴醫(yī)院途中 5 外地及其它 9 不詳可以聯(lián)系的家屬姓名聯(lián)系電話

　　家屬住址或工作單位

　　死亡原因第致死的主要疾病診斷(請?zhí)顚懢唧w病名，勿填癥狀發(fā)病到死亡的時間間隔一二體征)

　　死亡日期

　　(a)直接導致死亡的疾病或情況：

　　(b)引起(a)的疾病或情況：年月日

　　(c)引起(b)的疾病或情況：家屬姓名 (d)引起(c)的疾病或情況：

　　及聯(lián)系處

　　Ⅱ*

　　其它疾病診斷(促進死亡，但與導致死亡無

　　關(guān)的其它重要情況)：

　　醫(yī)生簽字死者生前上述疾 1省級醫(yī)院 2地市級醫(yī)院 3縣區(qū)級醫(yī)院

　　病最高診斷單位： 4 衛(wèi)生院 5 村衛(wèi)生室 6 未就診 9其它及不詳醫(yī)療單位蓋章

　　死者生前上述疾病最高診斷依據(jù)：

　　1 尸檢 2 病理 3 手術(shù) 4臨床+理化 5臨床 6 死后推斷 9不詳年月日

　　住院號醫(yī)師簽名

　　醫(yī)療單位蓋章

　　填報日期年月日根本死亡原因： ICD編碼：備注：

　　死亡醫(yī)學證明書背面樣式：戶口所在地

　　生前常住地址

　　死亡原因

　　死亡日期年月日

　　第家屬姓名三及聯(lián)系處聯(lián)

　　醫(yī)生簽字醫(yī)療單位蓋章

　　年月日

　　派出所蓋章

　　年月日

　　填報日期年月日

　　第四聯(lián)

　　說明

　　此聯(lián)由出證機關(guān)保存。

　　說明

　　此聯(lián)由戶口登記機關(guān)保存。

　　說明

　　1.持此證到火葬場辦理尸體火化手續(xù)。

　　2.此證無醫(yī)生簽字、醫(yī)療單位和派出所蓋章無效。

　　1.若為女性死者，在死亡時或之前一年的時間里是否懷孕這一問題對孕產(chǎn)婦死亡率的測算非常重要。

　　2.主要職業(yè)及工種：盡可能同時填寫職業(yè)和主要從事的工作。如：工人、農(nóng)民、干部、學生、軍人、服務(wù)行業(yè)等；還可詳細填寫工種，如：車工、鉗工、電工、紡織工等。

　　3.常住戶口地址：應(yīng)按戶口簿上登記的住址填寫完整，包括住處的具體門牌號碼。 4.實足年齡：按照周歲填寫。如為嬰兒，可填寫實際存活的月、日、小時。 5.死亡地點：醫(yī)療機構(gòu)病房含村衛(wèi)生室。在相應(yīng)的項目前打√。

　　6.致死的主要疾病診斷可分兩部分報告：在第Ⅰ部分（a）中填寫最后造成死亡的那個疾病診斷或損傷、中毒的臨床表現(xiàn)，如肺心病、腦出血、顱骨骨折（不要填寫呼吸、循環(huán)衰竭等情況）；（b）中填寫引起（a）的疾病或情況；如肺氣腫、高血壓、損傷中毒的外部原因（騎自行車與汽車相撞、跳樓自殺等）；（c）中填寫引起（b）的疾病或情況，如慢性支氣管炎。在第Ⅱ部分中填寫那些與第Ⅰ部分無關(guān)，但促進了死亡的'其他疾病或情況。

　　7.根本死亡原因ICD編碼：按國際疾病分類第十版（ICD-10）標準對死者根本死亡原因進行編碼，由報告單位填寫。

　　8.疾病的最高診斷單位：一般指死前主要疾病的最后診斷單位，也可填寫在第Ⅰ部分（a）中報告的疾病的最高一級診斷單位。如：省（市）醫(yī)院包括相當于省級及以上的各類醫(yī)院，其他依此類推。

　　附件1-1：孕產(chǎn)婦死因登記報告副卡

　　孕產(chǎn)婦死因登記報告副卡

　　（與居民死亡醫(yī)學證明書同時填寫）

　　編號

　　姓名戶口 1. 本地 2. 非本地計劃內(nèi)外 1.計劃內(nèi) 2.計劃外

　　文化程度 1. 大專及以上 2. 高中或中專 3. 初中 4. 小學 5. 文盲經(jīng)濟水平 1. 200元以上 2. 100元以上 3. 50元以上 4. 50元以下居住地區(qū) 1.平原 2. 山區(qū) 3. 其它地區(qū) 孕、產(chǎn)次孕次末次月經(jīng) 分娩時間產(chǎn)次年年月月日日時

　　人工流產(chǎn)、引產(chǎn)次

　　暫住地省省市區(qū)(縣)

　　分娩地點 1.省(地、市)級醫(yī)院 2.縣(區(qū))級醫(yī)院 3.鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、街道醫(yī)院 4.村接生室 5.產(chǎn)婦家中 6.途中 7.其他 9.不詳死亡地點 1.省(地、市)級醫(yī)院 2.縣(區(qū))級醫(yī)院 3.鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、街道醫(yī)院 4.村接生室 5.產(chǎn)婦家中 6.途中 7.其他 9.不詳分娩方式 0.未娩 1.自然產(chǎn) 2.陰道手術(shù)產(chǎn) 3.剖宮產(chǎn) 新法接生 1.是 2.否

　　接生者 1.醫(yī)務(wù)人員 2.鄉(xiāng)村醫(yī)生 3.接生員 4.其他人員

　　產(chǎn)前檢查 1.有 2. 無初檢孕周產(chǎn)檢次數(shù) 縣(市、區(qū))級醫(yī)療保健機構(gòu)評審結(jié)果 1.可避免 2.創(chuàng)造條件可避免 3.不可避免影響死亡的主要因素編號1 編號2 編號3

　　市州級醫(yī)療保健機構(gòu)評審結(jié)果 1.可避免 2.創(chuàng)造條件可避免 3.不可避免影響死亡的主要因素編號1 醫(yī)師簽名填卡單位醫(yī)療單位蓋章

　　填報日期年月日

　　備注：

死亡證明書9

____字第____號

　____市(縣)公證處

　　公證員：______（簽名）

　　__年__月__日

死亡證明書10

　　“死亡原因醫(yī)學證明書”，是由醫(yī)生對因病傷死亡者填寫的法定證明材料，在我國由公安部門與衛(wèi)生部門保存，它具有雙重用途：

　　1．是居民死亡的人口管理記錄，記載死者的各項基本情況及死亡原因，公安部門據(jù)此辦理注銷戶口，還可作為殯儀火化部門

　　進行尸體焚化的依據(jù)。

　　2．是死因統(tǒng)計的原始資料記錄，衛(wèi)生部門據(jù)此計算一系列的死亡統(tǒng)計指標，可以進行居民健康狀況的專題研究，提出優(yōu)先解決的.公共衛(wèi)生問題，為制訂相應(yīng)的防控措施提供可靠依據(jù)。

　　3．可以作為一種法律證據(jù)提交公安、司法部門。

　　4．目前越來越多地用于保險、遺產(chǎn)等群眾性、社會性憑證及死亡公證。

　　值得注意的是死亡原因醫(yī)學證明書加蓋醫(yī)療單位公章后方視為有效。

　　四、我國的居民死亡原因醫(yī)學證明書

　　我國的居民死亡原因醫(yī)學證明書是衛(wèi)生部在1990年8月正式發(fā)文通知全國各地遵照執(zhí)行(見附表)。1992年三部委聯(lián)合發(fā)文(衛(wèi)生部、公安部、民政部)重申了我國《死亡醫(yī)學證明書》的格式。我國采用的《死亡醫(yī)學證明書》其核心部分完全采用了“國際死亡原因醫(yī)學證明書”的基本格式。其余內(nèi)容，則盡量保留并吸收了我國各地以前使用的死亡報告單(卡)合理的部分。我國使用的《死亡醫(yī)學證明書》，共分四聯(lián)。第一聯(lián)為出證單位存根；第二聯(lián)用于計算機錄入,由出證單位直接報送至所在縣(區(qū))疾控機構(gòu)；第三聯(lián)為戶籍管理部門注?