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身份識別制度

時間：2022-08-16 10:27:27 制度

身份識別制度

　　在發展不斷提速的社會中，制度使用的頻率越來越高，制度一經制定頒布，就對某一崗位上的或從事某一項工作的人員有約束作用，是他們行動的準則和依據。那么相關的制度到底是怎么制定的呢？下面是小編整理的身份識別制度，僅供參考，歡迎大家閱讀。

身份識別制度

身份識別制度1

　　一、患者身份識別制度

　　為了確保醫療安全，同時使患者權益及生命安全得到最大限度的保障，特制定本制度。

　　門診患者身份識別

　　1、患方帶城鎮醫保卡、新型農村合作醫療卡或公司醫保卡就診掛號的，以掛號票據上顯示的醫保或醫療卡的卡號作為患者的唯一標識進行相關的診療活動。

　　2、患方帶身份證就診掛號的，以掛號票據上顯示的身份證號作為患者的唯一標識進行相關的`診療活動。

　　3、患方就診掛號時未能出示以上任何一種證件的，門診部掛號人員按患方自己填寫的姓名、年齡、出生日期、住址、電話號碼等作為患方的就診卡信息出具就診卡和掛號票據，當使用姓名、年齡識別患者身份有困難時，可選擇出生日期、住址、電話號碼等這些補充信息來確認病人。

　　4、當醫師發現患方使用別人的身份信息為患者就診或使用成人身份信息為未成年就診的，應勸說患方使用患者本人信息重新掛號，但如果患者病情屬于急危重癥，則不得影響患者的及時診治。

　　5、對無法確認身份的無名患者，接診醫護人員根據當時患者的有關情況制作“腕帶”牌，上面記載患者信息包括：科別、性別、診斷等，并在門診病歷上注明，待明確身份后再按病歷書寫規范補寫。

　　住院患者身份識別

　　1、住院患者必須建立床頭卡，住院病人一覽卡。

　　2、醫護人員在各類診療活動中，必須嚴格執行查對制度，應至少同時使用2種（姓名、性別、床號等）方法（禁止僅以房間或床號作為識別依據）確認患者身份，確認識別無誤后方可進行操作。

　　3、臨床治療護理活動中，標本采集、給藥、輸血或血制品、發放特殊飲食及其他診療活動前，醫護人員除應采取以上方法確認患者身份外，還應讓患者或家屬陳述患者姓名，確認患者身份。

　　4、對急診室、產婦、手術患者；對病情危重、意識不清、急救、輸血、鎮靜期間患者；對不同語種語言交流障礙、身份無法識別患者；對成批救治的傷員（≥2人時）；對傳染病、藥物過敏等患者必須使用“腕帶”標識，作為患者身份識別信息的載體。對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫務人員陳述自己姓名的患者，如有陪同人員，還必須由陪同人員陳述患者姓名。

　　5、腕帶填寫的信息字跡清晰規范，準確無誤。項目包括：科室、床號、姓名、性別、年齡、住院號等信息。必須經兩名醫務人員核對后方可使用，若損壞需更新時，需要經兩人重新核對。

　　6、患者使用腕帶舒適，松緊度適宜，皮膚完整無破損。

　　7、醫務科和護理部加強對患者腕帶使用情況的檢查并有記錄。

　　8、患者轉床、轉科時，嚴格執行患者身份識別和交接規定，必須及時更新床頭卡、病歷牌（卡）、住院病人一覽卡等信息，認真做好識別和交接記錄，并做到二人核對，確保患者身份識別各種信息的一致性；急診科與病房、急診科與手術室、手術室與病房、病房與其他科室、產房與病房，必須及時制作并更換新的“腕帶。”

　　重點環節患者身份識別的方法和流程

　　急診科、病房、手術室、產房之間以及轉科患者的身份識別及核對程序。

　　1、患者由急診科收入病房，由急診科人員、病房值班護士按照《住院患者身份識別制度》的有關規定共同確認患者身份并雙簽名于“送病人登記本”中。

　　2、患者轉科時，必須及時更新床頭卡、病歷牌（卡）、住院病人一覽卡等信息，并由轉出科、轉入科護士在“轉科交接登記本”上簽字，認真做好識別和交接記錄。

　　3、病房與手術室相互轉接患者：

　　手術前一天由病房責任護士確認患者身份，戴“腕帶”。主管醫生進行手術部位標記。

　　手術患者核對：依據手術通知單和患者病歷查對：患者姓名、性別、年齡、病案號、診斷、手術名稱、手術部位(左、右)等。

　　接患者之前：手術室護士與病房護士查對；還必須與清醒的患者交談查對，進行“患者姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位”的確認。

　　二、腕帶使用管理制度

　　1、患者入院后由責任護士負責給患者系上腕帶，并向患者及家屬講解腕帶使用的注意事項及重要性。

　　2、腕帶標識一般佩戴于患者上肢左手，特殊情況的佩戴于下肢。

　　3、嚴禁醫務人員、患者及家屬隨意將病人標識腕帶取下。

　　4、執行各項治療護理前要認真核對腕帶信息。

　　5、如遇轉院或腕帶不慎丟失，應由責任護士給病人重新佩戴腕帶。

　　6、嚴禁任何人涂改，刮除腕帶標識信息。

　　7、腕帶標識是病人的專用信息，不得借予他人使用。

　　8、在手術病人轉運交接中識別患者身份的具體措施如：手術病人進手術室前，由病房護士對患者使用“紅色”腕帶標識，寫清病人姓名、性別、年齡、病區、床號、住院號、診斷、血型，麻醉前手術室麻醉醫師、護士分別核對，手術前手術醫師核對。病人回病房麻醉清醒后，由病房護士核對取下。

　　9、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者在診療活動中使用“藍色”腕帶作為各項診療操作前辨識病人的一種手段，并在全院各病房、急診室實施。

　　10、新生兒出生后由巡回助產士或護士給新生兒帶上“粉色”（女嬰粉紅色，男嬰粉藍色）腕帶，填上母親姓名、性別、床號、體重、出生日期，回病房后由病房護士核對。

身份識別制度2

　　病人在院期間應被正確識別身份，包括門、急診病人和住院病人。

　　1、住院病人均應佩戴腕帶作為身份識別標識。

　　2、腕帶佩戴規范

　　目的：

　　（1）病人流動過程中能被正確識別（如加床、轉床、手術、外出檢查等）；

　　（2）有過敏史者有醒目標記，隨時提醒，方便核對；

　　（3）意識模糊或不清者能被正確識別；

　　（4）確保母嬰的唯一性，防止相互混淆；

　　（5）醫生查房時準確快速地確認病人、讀取病人信息。

　　①手術病人（包括微創手術）、危重病人以及過敏性體質病人務必佩帶腕帶，作為病人識別標志。

　　②腕帶填入的識別信息務必經兩人核對后方可使用。若有損壞，及時更新，同樣需要經兩人核對。

　　③按操作規范給病人佩帶腕帶，墊1—2指按緊搭扣，松緊適宜，防止扭曲、勒傷。病人出院時去除腕帶（在醫院死亡病人需經家屬確認尸體后才去除）

　　④執行各項治療、護理操作時均需核對腕帶。

　　附：國際病人安全目標管理規程

　　（一）目的

　　保證醫院相關運作流程和政策貼合國際病安全目標的要求，透過有效的監控措施，保證在實際工作中能夠得到執行，以確保病人安全，減少意外事件的發生。

　　（二）標準

　　1、正確識別病人：要使用至少兩套病人識別碼

　　（1）當給病人用藥、輸血或輸血制品、抽血標本或采集其他臨床檢驗標本、給病人進行其他任何治療或操作時，至少要有兩套病人識別碼。

　　（2）住院病人使用住院號（性別或年齡）和病人姓名作為病人的識別碼，在病人入院時記錄在腕帶上；急診搶救室的病人使用病人的姓名（對于身份不明的昏迷病人，由接診的醫護人員臨時命名）和門診號作為病人的標識碼，在病人進行搶救室時記錄在手腕帶上；門診病人使用病人姓名、就診卡號作為病人的識別碼，出生日期、住址、電話號碼能夠作為病人識別的補充信息，當使用識別碼有困難時可選取這些補充信息，詢問病人后再與這些信息進行核對。患者身份識別制度。在核對病人的識別碼時，詢問病人“請問你叫什么名字？“讓病人回答，然后將病人的回答與手中信息進行核對。

　　（3）放射科、檢驗科等輔助科室允許使用流水號或住院號、姓名等其他貼合要求的號碼作為病人標本的識別碼，但科內務必統一，并在科室管理規程中書面寫明政策。

　　（4）在病人的血袋、藥袋和標本的標簽上要寫明（或打印出）進行病人的識別碼，以便與病人進行核對

　　（5）在給病人治療、用藥、輸液、輸血、抽血或留取其他標本時要對病人的識別碼進行核對。

　　（6）病人的床號和房間號不能作為病人的識別碼使用。

　　2、有效改善相互溝通

　　（1）在工作只能需執行口頭醫囑或電話醫囑、接到各類的緊急口頭報告時，務必有一個口頭確認過程，護士或接聽報告的人首先要把別人告訴你的信息寫下來，要有書面記錄，然后大聲復述一遍口頭醫囑的全部資料、各類檢查緊急的口頭報告資料，對方確認無誤。

　　（2）醫院允許在病人搶救、中深度鎮靜治療、手術時使用口頭醫囑。在緊急狀況下，在醫師不能立即到達又需要立即處理時能夠使用電話醫囑，其他狀況不準口頭醫囑或電話醫囑。原則上盡量減少使用電話醫囑，患者出現病情變化，下級醫生請示上級醫生后，上級醫生在電話中下達的醫囑要由值班醫生或管床醫生下達書面醫囑后護士才能執行，而且要在病程記錄中記錄相關資料。

　　（3）口頭或電話醫囑下達后，護士即要立即書面記錄（可記錄在口頭醫囑單或其他記錄紙上），并根據書面記錄資料大聲復述給下達醫囑的醫生后，聽到復述醫囑后，醫生要明確示意，經確認無誤后護士執行。在個性緊急且人手緊張的狀況下，護士記錄口頭醫囑會影響到病人搶救時，可先按要求在保證正確用藥的前提下執行口頭醫囑，事后立即補記醫囑資料。口頭或電話醫囑要在病人搶救完成后六小時內在電腦系統內補錄，并打印簽字。手術病人的口頭醫囑單要求下達醫囑的醫生和執行護士簽字確認，并存入病歷中保存。

　　（4）所有急診檢驗結果、危及到病人安全的異常檢查、檢驗結果（簡稱危急值）需要及時通知臨床醫護人員。檢驗科和其他輔助檢查科室要建立檢查危急值報告標準，標準中要包括檢驗、檢查危急值得項目名稱、臨界值、報告流程和報告職責人。并以書面的形式確認，同時要對全科人員、新入職員工進行培訓。檢驗危急值得報告能夠透過lis系統自動控制，并提醒檢驗師。所有急診檢查項目的結果和/危急值結果的書面報告要在審核后立即發送，并電話通知臨床科室，以便醫師及時得到相關報告。

　　（5）臨床科室工作人員，包括醫師和護士在接聽到急診檢查結果、危急值結果報告后，要有書面記錄，并將記錄的資料大聲復述一遍給報告人聽，要得到對方的確認。記錄的資料包括病人姓名、住院號、檢查項目名稱、檢查結果、接聽電話時間、報告給主管醫生或值班醫生的時間等。各科要有記錄本登記，以便職能部門檢查。

　　（6）主管醫生或值班醫生接到檢查項目高危報告后，要及時對病人進行評估和處理，必要時向上級醫生或科主任請示報告，并在病程記錄中記載。

　　（7）在急診病人入院前與接收科室進行電話溝通時，需將收治病人的姓名、性別、年齡、初步診斷、生命體征、基本病情、病人可能需要的特殊醫療設備（氧氣、心電監護、呼吸機能）以及病區問的其他相關信息等告知病區，病區接電話人員要有書面記錄并大聲復述給打電話的人員，要得到對方的確認，同時醫護應相互告知。其他狀況下進行的電話溝通要按<醫療工作電話溝通記錄管理規程>進行記錄。

　　3、消除手術錯誤

　　（1）手術前暫停：為了避免手術病人、手術方案和手術部位的錯誤，在手術開始前停止術前所有操作及術前核對。

　　（2）手術前核對

　　①為了避免手術病人和手術部位的錯誤，在手術室的手術和門、急診小手術都要列出核對清單，手術開始前要停下其他所有工作認真核對清單中所要求的資料，一致確認手術病人、手術方案、手術部位和病人體位是正確的且在正確的手術室，手術需要的所有醫療文書齊全，醫療設備已準備好且功能正常。

　　②在手術室進行的手術、手術前核對要在麻醉誘導前進行，手術病人本人（清醒可合作的病人）、手術醫生、麻醉師、巡回護士一齊根據<手術護理記錄>中“手術前核對清單”中的資料進行逐項核對，核對資料由巡回護士記錄，并將參與核對人員名單記錄。

　　③門、急診的小手術應在手術前由病人本人（清醒可合作的病人）、手術醫生、治療護士一齊核對，核對資料由治療護士記錄在<門急診、介入手術護理記錄單>中，并將參與核對人員名單進行記錄。

　　④當核對清單內的項目無法透過（填“否”）時，手術不得進行，如果在特殊狀況下仍需手術時，要經過醫務部或總值班同意。緊急搶救生命的手術以爭取時間、搶救病人生命為主要職責，能夠先搶救，后報告。

　　（3）術前手術標記：所有手術操作，包括在手術室內進行的手術、在門診進行的手術、在急診進行的小手術都要進行手術標記。標記要精確、清晰可見，可能狀況下由病人講出病變部位。

　　①住院病人由手術醫生在病區進行手術標記，門、急診手術的病人也應有手術醫生在門急診進行手術標記，除非是威脅到病人的生命安全的狀況下能夠在手術室手術前鋪單前進行手術標記。手術標記需要病人或家屬的參與，清醒病人進行確認時要觸動病人的.肢體方向確定左右，要得到病人的認同。昏迷的病人進行確認時要請病人家屬參與，要得到病人家屬的認同。

　　②手術切口、穿刺點和手術部位的標記都要準確、清晰，鋪單后還能夠看得清楚。手術標記要使用藍色和紫色油性標記筆。

　　③手術標記筆應放在各病區的指定地點，每位醫生都要明白具體地點，每位術科醫生應隨身攜帶標記筆，手術室應備消毒后的標記筆供使用。標記筆只能用來作手術標記，不準它用。

　　③其他操作或治療如有左右區分，在操作或治療時容易發生部位錯誤時也需標記，如局部熱療、胸穿、腰穿等狀況。

　　4、減少病人跌倒風險

　　（1）建立可靠和有效的評估工具來測定和確定病人跌倒的危險因素，對高危病人進行跌倒風險評估。

　　（2）門、急診病人對病人進行跌倒風險的評估和記錄，如有跌倒風險要進行預防跌倒的健康教育，并采取相應的防范措施。

　　（3）住院病人

　　①每位住院病人的初次護理評估中務必包括對病人跌倒的風險評估（新生兒除外）。跌倒風險評估資料包括病人的年齡、意識狀況、走動潛力、自我照顧程度、跌倒病史、藥物使用狀況、環境設施狀況等引起跌倒的風險因素，并對病人及家屬進行預防跌倒宣教，且要有記錄。

　　②所有跌倒高危病人均須進行動態評估，病人出現下列狀況需隨時評估：轉入病人、病情變化（如手術后，意識、活動、自我照顧潛力等改變）、使用鎮靜/止痛/安眠/利尿/降血壓/、調血糖等藥物時、跌倒后、分值發生變化時、更換陪人或家屬時；同時對病人家屬進行預防跌倒教育，并有書面記錄。

　　③對于跌倒風險的病人要在床頭掛標識醫院牌，并根據醫院的相關指引制定切實的預防病人跌倒的計劃，而且這些計劃要得到執行。

　　④病人跌倒發生后護士要對病人是否受傷、受傷的程度進行評估，如有受傷立即通知主管醫生或值班醫生，對病人的傷情進行進一步評估，并進行相應處理。同時要對病人進行相關的健康教育和采取預防再次跌倒的計劃，同時要按流程和要求報告。報告資料包括：跌倒發生的時間、地點、傷害程度、引起跌倒的危險因素、事件處理經過及具體推薦。

　　⑤總務、基建后勤要確定哪些環境因素和設備因素是引起病人跌倒的高危因素，定時巡查評估，同時要培訓和教育醫務人員，尤其是病區護士發現病人跌倒的高危環境和設備因素存在時，及時通知后勤進行處理。

　　⑥護理部、醫務科每月對導致病人跌倒的因素進行分析，提出改善意見，并報院安全管理委員會批準后相關部門執行。

　　⑦科主任和護士長要對員工，包括新入職的員工進行預防跌倒的培訓，醫護人員對病人及家屬進行預防跌倒的健康教育。

　　⑧護理部、醫教科等職能部門聯合制定預防病人跌倒的指引。

身份識別制度3

　　1、嚴格執行查對制度，準確識別患者身份。護士在標本采集，給藥或輸血等各類診療活動前，必須嚴格執行查對制度，應至少同時使用2種患者身份識別方法。

　　2、能有效溝通的患者，實行雙向核對法，既除核對床頭卡以外還要求患者自行說出本人姓名，確認無誤后方可執行。

　　3、對無法有效溝通的患者，如手術、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者、新生兒及不同語種或語言交流障礙、無名、兒童、鎮靜期間的患者必須按規定使用“腕帶”標識作為患者身份識別標識；在進行各項診療操作前除了核對床頭卡以外，必須核對腕帶，識別患者的身份。

　　4、在實施任何介入或有創診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬、溝通，作為最后確定的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。

　　5、對新生兒、意識不清、語言溝通障礙等原因無法向醫務人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。

　　6、在重癥監護病房、手術室、急診搶救室、新生兒科使用“腕帶”作為患者身份識別標識。

　　7、填入腕帶的識別信息必須經兩名醫務人員核對后方可使用，若損壞需更新時，需要經兩人重新核對。

　　8、腕帶填寫的'信息字跡清晰規范，準確無誤。項目包括：病區、床號、姓名、性別、年齡、住院號等信息

　　9、"腕帶"原則上佩帶在病人"左手"、患者使用腕帶松緊適度，皮膚完整無破損

　　10、完善并落實護理各關鍵流程（急診、病房、手術室、產房、新生兒、的患者識別措施，交接程序與登記制度。

　　10、在檢驗、放射、CT、超聲、放射治療、等直接與患者當面接觸的科室都應進行識別患者

　　11、定期檢查腕帶使用情況，護理質量控制小組每月督導并有記錄。

身份識別制度4

　　一、在門診實施任何診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的.操作。

　　二、嚴格執行查對制度，準確識別患者身份。在進行各項診療、護理活動中，至少同時使用姓名、性別、年齡三種方法確認患者身份。

　　三、各診區掛號、分診護士，掛號時認真核對患者“健康行”就診卡及病歷封面上的基本信息：姓名、性別、年齡、職業、地址、藥物過敏史及聯系電話，了解患者基本病情并正確分診，幫忙患者選取醫師，準確為患者刷卡掛號，避免因分診錯誤導致換號、退號。

　　四、給患者建卡時核對身份證或病歷封面上的基本信息：姓名、性別、年齡、職業、地址、藥物過敏史及聯系電話，正確輸入患者信息。

　　五、對預約患者認真核登記表中患者姓名、性別、年齡及手機號碼、就診卡及病歷封面上的基本信息：姓名、性別、年齡、職業、地址、藥物過敏史及聯系電話。醫師為患者診治前核對就診卡及門診病歷患者基本信息，準確識別患者身份。

　　六、對昏迷、意識不清、語言交流障礙、無自主潛力、新生兒、7歲以下患兒及無痛檢查、手術等患者，務必使用腕帶作為識別身份的表示和查對的有效手段。在各種診療、護理操作前要認真核對腕帶上的各項信息，準確識別患者身份。

　　七、腕帶填寫的信息字跡清晰規范，準確無誤，務必經兩名醫務人員核對后方可使用，若損壞需更新時，需要經兩人重新核對。

　　八、患者使用腕帶舒適，松緊度適宜，皮膚完整無破損。

身份識別制度5

　　為了規范醫院管理，有效防止錯誤識別患者身份引起的醫療事故，規定護士至少使用2種身份識別方法查對患者身份。采取多種措施嚴格執行身份識別制度。

　　一在進行各項治療、護理活動中，應同時使用床頭卡、治療卡、腕帶等方法確認患者身份;對能有效溝通的患者，實行雙向核對法即要求患者自行說出本人姓名，確認無誤后方可執行。

　　二是完善并落實護理各關鍵流程(急診、病房、手術室、監護室、產房之間流程)的患者識別措施、交接程序與記錄。

　　三是對住院患者使用“腕帶”作為患者識別標識：普通病人使用綠色腕帶，病危、病重、一級護理、手術病人使用紅色腕帶，新生兒使用粉紅色腕帶。在進行各項診療操作前認真核對患者腕帶信息，準確確認患者的身份。

　　四是腕帶識別信息填好后必須經兩名護理人員核對后方可使用，若損壞需更新時，需要經兩人重新核對。腕帶填寫的信息字跡清晰規范，準確無誤。項目包括：病區、床號、姓名、性別、年齡、住院號等信息。

　　五是患者使用腕帶舒適，松緊度適宜，皮膚完整無破損;護士在給病人使用“腕帶”標識時，實行雙核對;加強對患者腕帶使用情況的檢查。

　　六是在手術病人轉運交接中有識別患者身份的具體措施，如：手術病人進手術室前，由病房護士對患者使用“腕帶”標識，手術室護士核對后方可接入手術間。

　　七是在采血、給藥或輸血等操作前，必須嚴格執行患者身份識別查對制度，應至少使用兩種身份識別方法。

　　八是在實施任何介入或有創診療活動前，實施者親自與患者(或家屬)溝通，陳述患者姓名，作為最后確認的手段，以確保對正確的`患者實施正確的操作。

　　身份識別制度為規范醫療管理提供了可靠依據，能最大限度的提高管理效率，它將大大提高患者護士在操作治療過程中識別患者的準確性，全面提升護理工作的安全性。

身份識別制度6

　　病人在院期間應被正確識別身份，包括門、急診病人和住院病人。

　　1、住院病人均應佩戴腕帶作為身份識別標識。

　　2、腕帶佩戴規范

　　目的：（1）病人流動過程中能被正確識別（如加床、轉床、手術、外出檢查等）；（2）有過敏史者有醒目標記，隨時提醒，方便核對；（3）意識模糊或不清者能被正確識別；（4）確保母嬰的唯一性，防止相互混淆；（5）醫生查房時準確快速地確認病人、讀取病人信息。

　　①手術病人（包括微創手術）、危重病人以及過敏性體質病人必須佩帶腕帶，作為病人識別標志。

　　②腕帶填入的識別信息必須經兩人核對后方可使用。若有損壞，及時更新，同樣需要經兩人核對。

　　③按操作規范給病人佩帶腕帶，墊1—2指按緊搭扣，松緊適宜，防止扭曲、勒傷。病人出院時去除腕帶（在醫院死亡病人需經家屬確認尸體后才去除）

　　④執行各項治療、護理操作時均需核對腕帶。

　　附：國際病人安全目標管理規程

　　（一）目的

　　保證醫院相關運作流程和政策符合國際病安全目標的要求，通過有效的監控措施，保證在實際工作中能夠得到執行，以確保病人安全，減少意外事件的發生。

　　（二）標準

　　1、正確識別病人：要使用至少兩套病人識別碼

　　（1）當給病人用藥、輸血或輸血制品、抽血標本或采集其他臨床檢驗標本、給病人進行其他任何治療或操作時，至少要有兩套病人識別碼。

　　（2）住院病人使用住院號（性別或年齡）和病人姓名作為病人的識別碼，在病人入院時記錄在腕帶上；急診搶救室的病人使用病人的姓名（對于身份不明的昏迷病人，由接診的醫護人員臨時命名）和門診號作為病人的標識碼，在病人進行搶救室時記錄在手腕帶上；門診病人使用病人姓名、就診卡號作為病人的識別碼，出生日期、住址、電話號碼可以作為病人識別的補充信息，當使用識別碼有困難時可選擇這些補充信息，詢問病人后再與這些信息進行核對。在核對病人的識別碼時，詢問病人“請問你叫什么名字？“讓病人回答，然后將病人的回答與手中信息進行核對。

　　（3）放射科、檢驗科等輔助科室允許使用流水號或住院號、姓名等其他符合要求的號碼作為病人標本的識別碼，但科內必須統一，并在科室管理規程中書面寫明政策。

　　（4）在病人的血袋、藥袋和標本的標簽上要寫明（或打印出）進行病人的識別碼，以便與病人進行核對

　　（5）在給病人治療、用藥、輸液、輸血、抽血或留取其他標本時要對病人的識別碼進行核對。

　　（6）病人的床號和房間號不能作為病人的識別碼使用。

　　2、有效改善相互溝通

　　（1）在工作只能需執行口頭醫囑或電話醫囑、接到各類的緊急口頭報告時，必須有一個口頭確認過程，護士或接聽報告的人首先要把別人告訴你的信息寫下來，要有書面記錄，然后大聲復述一遍口頭醫囑的全部內容、各類檢查緊急的口頭報告內容，對方確認無誤。

　　（2）醫院允許在病人搶救、中深度鎮靜治療、手術時使用口頭醫囑。在緊急情況下，在醫師不能立即到達又需要立即處理時可以使用電話醫囑，其他情況不準口頭醫囑或電話醫囑。原則上盡量減少使用電話醫囑，患者出現病情變化，下級醫生請示上級醫生后，上級醫生在電話中下達的醫囑要由值班醫生或管床醫生下達書面醫囑后護士才能執行，而且要在病程記錄中記錄相關內容。

　　（3）口頭或電話醫囑下達后，護士即要立即書面記錄（可記錄在口頭醫囑單或其他記錄紙上），并根據書面記錄內容大聲復述給下達醫囑的醫生后，聽到復述醫囑后，醫生要明確示意，經確認無誤后護士執行。在特別緊急且人手緊張的情況下，護士記錄口頭醫囑會影響到病人搶救時，可先按要求在保證正確用藥的前提下執行口頭醫囑，事后立即補記醫囑內容。口頭或電話醫囑要在病人搶救完成后六小時內在電腦系統內補錄，并打印簽字。手術病人的口頭醫囑單要求下達醫囑的醫生和執行護士簽字確認，并存入病歷中保存。

　　（4）所有急診檢驗結果、危及到病人安全的異常檢查、檢驗結果（簡稱危急值）需要及時通知臨床醫護人員。檢驗科和其他輔助檢查科室要建立檢查危急值報告標準，標準中要包括檢驗、檢查危急值得項目名稱、臨界值、報告流程和報告責任人。并以書面的形式確認，同時要對全科人員、新入職員工進行培訓。檢驗危急值得報告可以通過lis系統自動控制，并提醒檢驗師。所有急診檢查項目的結果和/危急值結果的書面報告要在審核后立即發送，并電話通知臨床科室，以便醫師及時得到相關報告。

　　（5）臨床科室工作人員，包括醫師和護士在接聽到急診檢查結果、危急值結果報告后，要有書面記錄，并將記錄的內容大聲復述一遍給報告人聽，要得到對方的確認。記錄的內容包括病人姓名、住院號、檢查項目名稱、檢查結果、接聽電話時間、報告給主管醫生或值班醫生的時間等。各科要有記錄本登記，以便職能部門檢查。

　　（6）主管醫生或值班醫生接到檢查項目高危報告后，要及時對病人進行評估和處理，必要時向上級醫生或科主任請示報告，并在病程記錄中記載。

　　（7）在急診病人入院前與接收科室進行電話溝通時，需將收治病人的姓名、性別、年齡、初步診斷、生命體征、基本病情、病人可能需要的特殊醫療設備（氧氣、心電監護、呼吸機能）以及病區問的其他相關信息等告知病區，病區接電話人員要有書面記錄并大聲復述給打電話的人員，要得到對方的確認，同時醫護應相互告知。其他情況下進行的電話溝通要按《醫療工作電話溝通記錄管理規程》進行記錄。

　　3、消除手術錯誤

　　（1）手術前暫停：為了避免手術病人、手術方案和手術部位的錯誤，在手術開始前停止術前所有操作及術前核對。

　　（2）手術前核對

　　①為了避免手術病人和手術部位的錯誤，在手術室的手術和門、急診小手術都要列出核對清單，手術開始前要停下其他所有工作認真核對清單中所要求的內容，一致確認手術病人、手術方案、手術部位和病人體位是正確的且在正確的手術室，手術需要的所有醫療文書齊全，醫療設備已準備好且功能正常。

　　②在手術室進行的手術、手術前核對要在麻醉誘導前進行，手術病人本人（清醒可合作的病人）、手術醫生、麻醉師、巡回護士一起根據《手術護理記錄》中“手術前核對清單”中的內容進行逐項核對，核對內容由巡回護士記錄，并將參與核對人員名單記錄。

　　③門、急診的小手術應在手術前由病人本人（清醒可合作的病人）、手術醫生、治療護士一起核對，核對內容由治療護士記錄在《門急診、介入手術護理記錄單》中，并將參與核對人員名單進行記錄。

　　④當核對清單內的項目無法通過（填“否”）時，手術不得進行，如果在特殊情況下仍需手術時，要經過醫務部或總值班同意。緊急搶救生命的`手術以爭取時間、搶救病人生命為主要責任，可以先搶救，后報告。

　　（3）術前手術標記：所有手術操作，包括在手術室內進行的手術、在門診進行的手術、在急診進行的小手術都要進行手術標記。標記要精確、清晰可見，可能情況下由病人講出病變部位。

　　①住院病人由手術醫生在病區進行手術標記，門、急診手術的病人也應有手術醫生在門急診進行手術標記，除非是威脅到病人的生命安全的情況下可以在手術室手術前鋪單前進行手術標記。手術標記需要病人或家屬的參與，清醒病人進行確認時要觸動病人的肢體方向確定左右，要得到病人的認同。昏迷的病人進行確認時要請病人家屬參與，要得到病人家屬的認同。

　　②手術切口、穿刺點和手術部位的標記都要準確、清晰，鋪單后還能夠看得清楚。手術標記要使用藍色和紫色油性標記筆。

　　③手術標記筆應放在各病區的指定地點，每位醫生都要知道具體地點，每位術科醫生應隨身攜帶標記筆，手術室應備消毒后的標記筆供使用。標記筆只能用來作手術標記，不準它用。

　　③其他操作或治療如有左右區分，在操作或治療時容易發生部位錯誤時也需標記，如局部熱療、胸穿、腰穿等情況。

　　4、減少病人跌倒風險

　　（1）建立可靠和有效的評估工具來測定和確定病人跌倒的危險因素，對高危病人進行跌倒風險評估。

　　（2）門、急診病人對病人進行跌倒風險的評估和記錄，如有跌倒風險要進行預防跌倒的健康教育，并采取相應的防范措施。

　　（3）住院病人

　　①每位住院病人的初次護理評估中必須包括對病人跌倒的風險評估（新生兒除外）。跌倒風險評估內容包括病人的年齡、

　　意識狀況、走動能力、自我照顧程度、跌倒病史、藥物使用情況、環境設施情況等引起跌倒的風險因素，并對病人及家屬進行預防跌倒宣教，且要有記錄。

　　②所有跌倒高危病人均須進行動態評估，病人出現下列情況需隨時評估：轉入病人、病情變化（如手術后，意識、活動、自我照顧能力等改變）、使用鎮靜/止痛/安眠/利尿/降血壓/、調血糖等藥物時、跌倒后、分值發生變化時、更換陪人或家屬時；同時對病人家屬進行預防跌倒教育，并有書面記錄。

　　③對于跌倒風險的病人要在床頭掛標識醫院牌，并根據醫院的相關指引制定切實的預防病人跌倒的計劃，而且這些計劃要得到執行。

　　④病人跌倒發生后護士要對病人是否受傷、受傷的程度進行評估，如有受傷立即通知主管醫生或值班醫生，對病人的傷情進行進一步評估，并進行相應處理。同時要對病人進行相關的健康教育和采取預防再次跌倒的計劃，同時要按流程和要求報告。報告內容包括：跌倒發生的時間、地點、傷害程度、引起跌倒的危險因素、事件處理經過及具體建議。

　　⑥護理部、醫務科每月對導致病人跌倒的因素進行分析，提出改進意見，并報院安全管理委員會批準后相關部門執行。

　　⑦科主任和護士長要對員工，包括新入職的員工進行預防跌倒的培訓，醫護人員對病人及家屬進行預防跌倒的健康教育。

　　⑧護理部、醫教科等職能部門聯合制定預防病人跌倒的指引。

身份識別制度7

　　1、醫務人員在給患者用藥、使用血液和血液制品、采集血液和其他標本、為患者提供其他的診療操作之前均應對患者身份進行識別，準確無誤后方可從事診療活動。

　　2、至少同時使用二種（或二種以上）患者身份識別的方法。

　　3、對患者身份識別采用患者姓名、住院號和患者家屬及陪護親友識別，不得僅以床號作為識別的依據，特別注意在使用患者姓名進行識別時，不可以問患者“你是XXX嗎？”，而是要詢問患者“請問您叫什么名字？”，讓患者回答，然后將患者的`回答與手中的信息進行核對。

　　4、對所有來診患者均要進行身份識別，相關工作人員有責任依據患者的身份證、戶口本、醫保卡等有效證件，在各種醫療文書、收款依據上準確填寫患者的姓名、性別、年齡等。

　　5、無有效證件證明其身份的患者，接診醫生要求患者本人親自填寫姓名、年齡等；對暫時無法識別身份的患者要在病歷上注明原因，待明確身份后再按病歷書寫規范補寫。

　　6、嚴格執行查對制度，準確識別患者身份。在進行各項治療、護理活動中，至少同時使用姓名、性別、床號三種方法確認患者身份?