復印病例委托書（通用5篇）
如果被委托人沒有做出違背國家法律的任何權益，委托人無權終止委托協議。在快速變化和不斷變革的新時代，需要用到委托書的事務越來越多，你知道委托書怎樣才能寫的好嗎？下面是小編為大家收集的復印病例委托書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
復印病例委托書 1
委托人姓名： 身份證號碼：
受委托人姓名 與委托人關系： 身份證號碼：
委托代辦事項權限：
代理復印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北侖區人民醫院 科住院治療的病歷。
復印用途：
□傷殘鑒定 □醫療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他： 本項委托授權的有限期為：自簽署日至 年 月 日。
委托人簽署該授權書真實有效，如有不實，本人承擔全部法律責任。
委托人簽名： （簽字手印）
受委托人簽名： （簽字手印）
年 月 日
（附 雙方身份證及關系證明復印件）
復印病例委托書 2
___________________醫院:
我是___________________________單位的職工，病案號__________，因患__________________________________在你院就醫。為核實我的'患病情況，特委托____-______-____到貴院申請復印如下病歷資料（選擇的打“√”）：
1、門診（急診）病歷
2、入院記錄
3、出院記錄
4、病理檢查報告
5、 手術記錄
6、醫囑單
7、化驗單
8、醫學影像檢查資料
特此委托,請貴院予支持配合。
委托人____________
__________年__________月__________日
復印病例委托書 3
委托人: ____-____
身份證編號:
被委托人: ____-____
身份證編號:
本人于____-____年__月____-______-______醫院____科住院。因患病行動不便,不能親自辦理病歷復印相關手續,特委托 汪____ 作為我的`合法代理人全權代表我辦理相關事項, 對委托人在辦理上述事項過程中所簽署的有關文件,我均予以認可,承擔相應的法律責任.
委托期限:自簽字之日起至上述事項辦完為止.
委托人:
__________年__________月__________日
復印病例委托書 4
委托人：[姓名]，性別：__，民族：__
受托人：[姓名]，性別：__，民族：__
委托事項：
本人因[具體原因，如身體不適無法親自前往、在外地工作等]，無法親自到醫院復印本人的病例資料，特委托[受托人姓名]作為我的合法代理人，全權代表我到醫院辦理復印病例相關事宜。
委托權限：
受托人在辦理復印病例過程中，有權向醫院提供本人的相關身份信息及授權證明，有權與醫院工作人員溝通協調復印病例的具體事宜，包括但不限于確定復印的病例范圍、支付復印費用等。受托人在其權限范圍內簽署的一切有關文件，我均予以承認，并承擔相應的.法律責任。
委托期限：
自本委托書簽署之日起至上述委托事項辦理完畢之日止。
委托人聲明：
本人保證所提供的上述信息真實、準確、完整，如有虛假，愿承擔相應的法律責任。同時，本人對受托人在辦理委托事項過程中所知曉的本人隱私信息予以保密，不得泄露給任何第三方。
委托人（簽字/手印）：[委托人姓名]
日期：
受托人（簽字/手印）：[受托人姓名]
日期：
復印病例委托書 5
委托單位：
法定代表人：
受托人：
委托事項：
我單位員工[_____]（身份證號碼：____）因[具體原因，如申請工傷認定、辦理保險理賠等]，需要復印其病例資料。因[員工無法親自前往的原因，如出差、生病等]，特委托[受托人姓名]作為我單位的合法代理人，代表我單位到醫院為其辦理復印病例相關事宜。
委托權限：
受托人有權代表委托單位向醫院提供員工的相關身份信息、工作證明及授權證明，有權與醫院工作人員溝通協調復印病例的具體事宜，包括確定復印的病例范圍、支付復印費用等。受托人在其權限范圍內簽署的.一切有關文件，委托單位均予以承認，并承擔相應的法律責任。
委托期限：
自本委托書簽署之日起至上述委托事項辦理完畢之日止。
委托單位聲明：
委托單位保證所提供的上述信息真實、準確、完整，如有虛假，愿承擔相應的法律責任。同時，委托單位對受托人在辦理委托事項過程中所知曉的員工隱私信息予以保密，不得泄露給任何第三方。
委托單位（蓋章）：[單位公章]
法定代表人（簽字）：[法定代表人姓名]
日期：
受托人（簽字/手印）：[受托人姓名]
日期：
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