慢病管理方案（精選10篇）
為確保事情或工作順利開展，就不得不需要事先制定方案，方案是計(jì)劃中內(nèi)容最為復(fù)雜的一種。那么我們該怎么去寫方案呢？以下是小編為大家收集的慢病管理方案，歡迎閱讀與收藏。
慢病管理方案 1
一、工作目標(biāo)
通過開展高血壓、糖尿病等慢病的發(fā)現(xiàn)、患者管理和健康指導(dǎo)等慢病管理服務(wù)，降低居民慢病主要危險(xiǎn)因素水平，提高居民高血壓和糖尿病、慢阻肺、冠心病的知曉率、治療率和控制率水平，進(jìn)而減低高血壓、糖尿病等慢病所造成的巨大經(jīng)濟(jì)、健康和生命損失，提高居民的健康水平和生命質(zhì)量，同時(shí)提高我院的知名度及擴(kuò)大患者群。
二、服務(wù)對象
目前已有高血壓、腦梗塞、糖尿病、慢阻肺、冠心病、腎病等慢性基礎(chǔ)病或有慢病高危因素的人群。
三、醫(yī)院的'規(guī)劃
1、以三大內(nèi)科率先開展慢病管理為基礎(chǔ)，逐步擴(kuò)大慢病管理范疇。內(nèi)一科高血壓腦梗塞、內(nèi)二科慢阻肺冠心病、內(nèi)三科糖尿病腎病
2、開展慢病管理的各科需提交各種慢病的具體實(shí)施細(xì)則，每月或者年度的計(jì)劃安排，包括初診、復(fù)診隨訪的方法、患者微信群等相關(guān)內(nèi)容。
3、醫(yī)院將繼續(xù)大力支持慢病講座的開展及其他宣傳活動，配合安排場地及微信、院內(nèi)宣傳服務(wù)等。
4、醫(yī)院將每月組織慢病管理進(jìn)社區(qū)及下鄉(xiāng)活動：同時(shí)各科需做好人員安排及資料準(zhǔn)備，并做好登記，為隨訪做準(zhǔn)備。
慢病管理方案 2
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病防治的重心則在基層或社區(qū)，慢性病防治的管理工作直接關(guān)系到慢性病防治的效果。我們要充分認(rèn)識慢性病防治的重要性，將慢性病防治管理工作納入我們衛(wèi)生院的考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定21年慢性病防治管理實(shí)施方案，具體如下。
一、工作目標(biāo)
1、建立慢病管理領(lǐng)導(dǎo)小組，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。每季度對轄區(qū)的慢病工作進(jìn)行檢查、督導(dǎo)，并量化考核打分。
2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強(qiáng)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以衛(wèi)生院、衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入手，建立健全隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。
5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及群眾高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識。
6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔工作目標(biāo)
建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，按照規(guī)范要求做好隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、高血壓工作目標(biāo)
1、發(fā)現(xiàn)高血壓患者及時(shí)進(jìn)行登記和規(guī)范建檔。
2、高血壓患者進(jìn)行規(guī)范化管理，其血壓控制率≥90%；
3、發(fā)現(xiàn)高危人群并對其進(jìn)行健康指導(dǎo)，減少高危因素。
4、高危人群每年至少測1次血壓得比例達(dá)95%；
5、對高危人群的干預(yù)有記錄及效果評價(jià)；
6、35歲以上居民半年至少測1次血壓得比例達(dá)80%；
7、居民高血壓防治知識知曉率達(dá)80%。
四、糖尿病工作目標(biāo)
1、發(fā)現(xiàn)糖尿病患者及時(shí)進(jìn)行登記和規(guī)范建檔
2、對糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理，血糖控制率到80%；
3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群，每年至少測1次血糖的比例達(dá)80%；
4、高危人群防治知識知曉率達(dá)90%；
5、對高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評價(jià)。
五、專業(yè)的管理體系
實(shí)施計(jì)劃建立健全慢病的防治制度和管理體系；對一般人群、高危人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作。
（一）利用現(xiàn)有的管理系統(tǒng)，對今年新發(fā)的高血壓、糖尿病要求及時(shí)建檔。建立慢性病報(bào)告工作制度，責(zé)任落實(shí)到人。
（二）高血壓、糖尿病的管理
１、高血壓、糖尿病的檢出。利用建立居民健康檔案、健康體檢、門診醫(yī)療、義診免費(fèi)測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
２、高血壓、糖尿病患者的登記。將檢出的高血壓、糖尿病患者建立高血壓、糖尿病患者管理檔案，并將所有信息錄入相關(guān)的個人信息表，進(jìn)行規(guī)范化管理。
３、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診。對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評估，實(shí)行分級管理和隨訪。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回我轄區(qū)繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。
４、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診。對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，對糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。
（三）、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)
１、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。按照高血壓、糖尿病高危人群的'界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。
２、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)。對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險(xiǎn)因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓、血糖。
（四）一般人群的健康促進(jìn)
根據(jù)人群的健康需求，廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵群眾改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
１、建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每２月更換１次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單發(fā)放給群眾。
２、每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
３、利用居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。
４、開展免費(fèi)測血壓、血糖活動。
六、培訓(xùn)
按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對從事慢病工作的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行一年至少4次的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。
七、開展效果評估掌握工作力度
（一）過程評估
結(jié)合日常管理工作，我們將定期的對高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，３５歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等進(jìn)行評估，結(jié)合評估知曉各項(xiàng)工作的開展和落實(shí)情況。
（二）效果評估
為了真正了解群眾高血壓、糖尿病對防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況，我們將定期在轄區(qū)群眾中抽查，對效果進(jìn)行評估，使得科學(xué)干預(yù)能夠真真正正的去的時(shí)效性，為群眾服務(wù)。
八、督導(dǎo)和考核
（一）組織督導(dǎo)和考核，開展每季度一次的工作考核，對鄉(xiāng)醫(yī)進(jìn)行考核，同時(shí)對衛(wèi)生院內(nèi)部管理工作也進(jìn)行考核，屆時(shí)將考核意見及時(shí)反饋到被檢單位，以便及時(shí)改進(jìn)工作。
（二）醫(yī)院內(nèi)部科室和各衛(wèi)生室都要制定相應(yīng)的工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，要求上墻的制度必須上墻進(jìn)行明示，不斷加強(qiáng)自我檢查。
（三）考核指標(biāo)
１、高血壓、糖尿病患者的建檔率和建檔合格率；
２、高血壓、糖尿病患者隨訪人數(shù)和規(guī)范管理率；
３、醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)及培訓(xùn)合格率；
４、人群高血壓、糖尿病防治知識知曉率；
５、高血壓、糖尿病患者生活方式改變率；
６、高血壓、糖尿病控制率；
７、工作制度制定和實(shí)施情況；
８、各種活動的記錄和歸檔情況。
慢病管理方案 3
為進(jìn)一步規(guī)范我中心的慢性病防治工作，全面推進(jìn)社區(qū)慢性病綜合防治工作，不斷完善、深化我社區(qū)人群健康檔案建立和慢病工作管理，現(xiàn)根據(jù)《成都市城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目》（20xx版）服務(wù)要求，結(jié)合我市實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。
一、項(xiàng)目目標(biāo)
（一）總目標(biāo)：
通過實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項(xiàng)目，對城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。
（二）年度目標(biāo)：
1、逐步建全慢性病患者信息，各團(tuán)隊(duì)要及時(shí)對慢病資料進(jìn)行整理、更新；
2、對35歲以上人群實(shí)行門診首診測血壓，并記錄在門診登記本上（達(dá)到首診測血壓100%），加強(qiáng)轄區(qū)慢病患者的隨訪管理，提高規(guī)范管理率和控制率；
3、對確診高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔；
①對原發(fā)性高血壓、2型糖尿病患者進(jìn)行至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行體格檢查和評估、對患者用藥、飲食、運(yùn)動、心理等給予健康指導(dǎo)，并完善慢病相關(guān)資料；
②每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力、運(yùn)動功能等進(jìn)行粗測判斷。
4、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病知識宣傳，制作高血壓、糖尿病知識宣傳單，通過知識講座和健康生活方式講座、義診等活動，提高居民的健康意識。
二、建檔和健康管理目標(biāo)
1、高血壓：
1）高血壓患者健康管理率≥50%
2）高血壓規(guī)范管理率≥90%
規(guī)范要求：
①檔案記錄（面訪4次）
②體檢規(guī)范性（有年檢表，并與電子記錄一致）
③電話復(fù)核一致率≥80%
3）規(guī)范管理高血壓患者血壓控制率≥40%（隨機(jī)抽查高血壓病例檔案5份）具體數(shù)據(jù)如圖所示（參考20xx年數(shù)據(jù)）：
2、糖尿病：
1）糖尿病患者健康管理率≥40%
2）患者規(guī)范管理率≥90%
規(guī)范管理，抽查5份糖尿病患者健康檔案：
①檔案記錄（至少4次面訪）
②體檢規(guī)范性（年檢表規(guī)范，并與電子記錄一致）
③電話復(fù)核一致率≥80%
3）、規(guī)范管理糖尿病患者血糖控制率≥40%（隨機(jī)抽查高血壓病例檔案5份）
具體數(shù)據(jù)如圖所示（參考20xx年數(shù)據(jù)）：
3、患有慢病的低保人群：低保人群建檔率≥95%
三、具體實(shí)施方法
1、在住院部、中醫(yī)科、門診科室診治的高血壓及糖尿病患者，需將其病例全部建檔，體檢表和隨訪表由住院部、中醫(yī)科、門診科室醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)，統(tǒng)一進(jìn)行管理及維護(hù)，并將就診的'糖尿病和高血壓患者信息填入64歲以下和65以上的體檢表，由信息科進(jìn)行統(tǒng)一匯總和篩查；
2、截止20xx年6月底，每位職工通過下鄉(xiāng)、下社區(qū)篩查至少5個/月高血壓和糖尿病患者病例的任務(wù)。
3、由全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)每日下沉社區(qū)進(jìn)行篩查慢病病例，并由各團(tuán)隊(duì)安排人員實(shí)施動態(tài)管理及維護(hù)。
慢病管理方案 4
一、工作目標(biāo)
通過開展高血壓、糖尿病等慢病的發(fā)現(xiàn)、患者管理和健康指導(dǎo)等慢病管理服務(wù)，降低居民慢病主要危險(xiǎn)因素水平，提高居民高血壓和糖尿病、慢阻肺、冠心病的知曉率、治療率和控制率水平，進(jìn)而減低高血壓、糖尿病等慢病所造成的巨大經(jīng)濟(jì)、健康和生命損失，提高居民的健康水平和生命質(zhì)量，同時(shí)提高我院的'知名度及擴(kuò)大患者群。
二、服務(wù)對象
目前已有高血壓、腦梗塞、糖尿病、慢阻肺、冠心病、腎病等慢性基礎(chǔ)病或有慢病高危因素的人群。
三、醫(yī)院的規(guī)劃
1、以三大內(nèi)科率先開展慢病管理為基礎(chǔ)，逐步擴(kuò)大慢病管理范疇。內(nèi)一科高血壓腦梗塞、內(nèi)二科慢阻肺冠心病、內(nèi)三科糖尿病腎病
2、開展慢病管理的各科需提交各種慢病的具體實(shí)施細(xì)則，每月或者年度的計(jì)劃安排，包括初診、復(fù)診隨訪的方法、患者微信群等相關(guān)內(nèi)容。
3、醫(yī)院將繼續(xù)大力支持慢病講座的開展及其他宣傳活動，配合安排場地及微信、院內(nèi)宣傳服務(wù)等。
4、醫(yī)院將每月組織慢病管理進(jìn)社區(qū)及下鄉(xiāng)活動：同時(shí)各科需做好人員安排及資料準(zhǔn)備，并做好登記，為隨訪做準(zhǔn)備。
慢病管理方案 5
一、背景與目標(biāo)
為進(jìn)一步規(guī)范慢性病防治工作，全面推進(jìn)社區(qū)慢性病綜合防治，提高居民健康水平，特制定本方案。本方案旨在通過實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項(xiàng)目，對城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。
二、年度目標(biāo)
1. 信息建全：逐步建全慢性病患者信息，各團(tuán)隊(duì)要及時(shí)對慢病資料進(jìn)行整理、更新。
2. 首診測壓：對35歲以上人群實(shí)行門診首診測血壓，并記錄在門診登記本上（達(dá)到首診測血壓100%）。
3. 隨訪管理：
高血壓患者：進(jìn)行至少4次面對面隨訪，每次隨訪包括詢問病情、體格檢查和評估，給予健康指導(dǎo)，并完善慢病相關(guān)資料。
糖尿病患者：同樣進(jìn)行至少4次面對面隨訪，并進(jìn)行健康指導(dǎo)。
4. 健康檢查：每年對高血壓、糖尿病患者進(jìn)行1次較全面的`健康檢查，包括常規(guī)體格檢查及口腔、視力、聽力、運(yùn)動功能等粗測判斷。
5. 健康教育：加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，提高居民的健康意識。
三、具體措施
1. 建檔管理：
對確診高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔。
高血壓患者健康管理率≥50%，規(guī)范管理率≥90%，血壓控制率≥40%。
糖尿病患者健康管理率≥40%，規(guī)范管理率≥90%，血糖控制率≥40%。
2. 篩查與干預(yù)：
利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
對高危人群進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測和干預(yù)。
3. 健康教育與促進(jìn)：
定期開展高血壓、糖尿病知識宣傳，制作宣傳單，舉辦講座和健康生活方式講座。
提高居民的健康素養(yǎng)和自我管理能力。
4. 政策支持與環(huán)境建設(shè)：
發(fā)揮政府主導(dǎo)作用，建立多部門協(xié)作聯(lián)動機(jī)制。
開展全民健康生活方式行動，構(gòu)建全方位健康支持環(huán)境。
慢病管理方案 6
一、指導(dǎo)思想
以提高人民健康水平為核心，以深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革為動力，以普及健康生活、優(yōu)化健康服務(wù)、完善健康保障、建設(shè)健康環(huán)境、發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)為重點(diǎn)，以健康促進(jìn)和健康管理為手段，以控制高血壓、糖尿病等慢性病為突破口，建立規(guī)范、有效、可行的`綜合干預(yù)模式和防控長效機(jī)制。
二、工作目標(biāo)
1. 提高知曉率：提高居民對高血壓、糖尿病等慢性病的知曉率。
2. 提升管理率：慢性病患者管理率達(dá)到一定水平（如30%以上），控制率達(dá)到60%以上。
3. 減少并發(fā)癥：減少慢性病并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。
三、具體措施
1. 建立信息系統(tǒng)：
建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，對糖尿病和高血壓的新發(fā)首診病例進(jìn)行登記建檔。
制定慢病管理工作制度，明確責(zé)任人和職責(zé)。
2. 篩查與診斷：
對35歲以上人群實(shí)行門診首診測血壓制。
對疑似高血壓、糖尿病患者進(jìn)行進(jìn)一步檢查和診斷。
3. 隨訪與管理：
高血壓患者每3月隨訪一次，糖尿病患者每季度隨訪一次。
隨訪工作必須落到實(shí)處，包括體格檢查、用藥指導(dǎo)、飲食運(yùn)動建議等。
4. 健康教育與宣傳：
定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳。
利用宣傳欄、宣傳單、講座等多種形式普及防治知識。
5. 自我管理小組：
成立慢性病患者自我管理小組，由社區(qū)醫(yī)生指導(dǎo)，患者互助。
定期開展小組活動，進(jìn)行健康知識學(xué)習(xí)和技能培訓(xùn)。
6. 政策支持與保障：
加強(qiáng)政策支持和保障力度，確保慢病管理工作的順利開展。
加大投入力度，完善基礎(chǔ)設(shè)施和人員配備。
慢病管理方案 7
一、目標(biāo)設(shè)定
1. 完善患者信息管理：逐步建立健全慢性病患者信息檔案，確保信息的準(zhǔn)確性和時(shí)效性。
2. 提高隨訪管理質(zhì)量：對高血壓、糖尿病患者進(jìn)行定期隨訪，提高規(guī)范管理率和控制率。
3. 加強(qiáng)健康教育：通過知識講座、宣傳單、義診等方式，提高居民對慢性病的認(rèn)識和自我管理能力。
二、具體措施
1. 患者信息管理
對確診的.慢性病患者進(jìn)行登記建檔，包括基本信息、病史、用藥情況等。
定期更新患者信息，確保檔案的完整性和準(zhǔn)確性。
2. 隨訪管理
對高血壓患者進(jìn)行每3月一次的隨訪，糖尿病患者進(jìn)行每季度一次的隨訪。
隨訪內(nèi)容包括病情評估、體格檢查、用藥指導(dǎo)、飲食和運(yùn)動建議等。
對患者進(jìn)行健康教育和心理支持，提高患者的自我管理能力。
3. 健康教育
定期開展慢性病知識講座和健康生活方式講座，普及慢性病防治知識。
制作并發(fā)放慢性病防治知識宣傳單，提高居民的健康意識。
通過社區(qū)宣傳欄、微信公眾號等渠道發(fā)布慢性病防治信息。
三、評估與改進(jìn)
定期對慢病管理工作進(jìn)行評估，包括患者滿意度、管理效果等。
根據(jù)評估結(jié)果及時(shí)調(diào)整管理策略，優(yōu)化管理流程。
慢病管理方案 8
一、目標(biāo)設(shè)定
1. 建立綜合防控體系：構(gòu)建政府主導(dǎo)、部門協(xié)作、社會參與的慢性病綜合防控體系。
2. 提高早診早治率：通過健康體檢和篩查，提高慢性病的早診率和早治率。
3. 促進(jìn)患者自我管理：建立慢性病患者自我管理小組，提高患者的`自我管理能力。
二、具體措施
1. 綜合防控體系構(gòu)建
成立慢性病防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確各部門職責(zé)。
制定慢性病防控工作規(guī)劃和年度計(jì)劃，確保工作有序開展。
加強(qiáng)部門間協(xié)作，形成工作合力。
2. 早診早治
利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢，早期發(fā)現(xiàn)慢性病患者。
對篩查出的慢性病患者進(jìn)行及時(shí)干預(yù)和治療，提高早診率和早治率。
3. 患者自我管理
建立慢性病患者自我管理小組，由社區(qū)醫(yī)生或志愿者擔(dān)任組長。
定期開展小組活動，包括健康講座、經(jīng)驗(yàn)分享、運(yùn)動指導(dǎo)等。
鼓勵患者參與自我管理，提高患者的自我管理能力。
三、保障措施
加強(qiáng)慢性病防控隊(duì)伍建設(shè)，提高專業(yè)人員的業(yè)務(wù)水平。
加大政策支持和資金投入，為慢性病防控工作提供有力保障。
加強(qiáng)慢性病防控信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)患者信息共享和遠(yuǎn)程會診等功能。
慢病管理方案 9
一、背景與目標(biāo)
為進(jìn)一步規(guī)范社區(qū)慢性病防治工作，全面推進(jìn)社區(qū)慢性病綜合防治，根據(jù)《成都市城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目》服務(wù)要求，結(jié)合實(shí)際情況，制定本方案。旨在通過實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項(xiàng)目，對城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。
二、年度目標(biāo)
1. 信息建全與更新：逐步建全慢性病患者信息，各團(tuán)隊(duì)要及時(shí)對慢病資料進(jìn)行整理、更新。
2. 首診測血壓：對35歲以上人群實(shí)行門診首診測血壓，并記錄在門診登記本上，達(dá)到首診測血壓100%。
3. 隨訪管理：
對確診高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔，并進(jìn)行至少4次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行體格檢查和評估，對患者用藥、飲食、運(yùn)動、心理等給予健康指導(dǎo)。
每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，包括常規(guī)體格檢查和口腔、視力、聽力、運(yùn)動功能等的粗測判斷。
4. 健康教育與促進(jìn)：加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病知識宣傳，提高居民的健康意識。
三、建檔和健康管理目標(biāo)
1. 高血壓：
健康管理率≥50%
規(guī)范管理率≥90%
血壓控制率≥40%
2. 糖尿病：
健康管理率≥40%
規(guī)范管理率≥90%
血糖控制率≥40%
四、具體措施
1. 完善信息系統(tǒng)：建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)病例進(jìn)行登記建檔。
2. 早期發(fā)現(xiàn)與干預(yù)：利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高早診率和早治率。
3. 健康教育：在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區(qū)人群改變不良的`生活方式。
4. 自我管理：探索建立“醫(yī)患合作、患者互助、自我管理”的群防群控模式，提高患者的自我管理能力。
慢病管理方案 10
一、背景與目標(biāo)
根據(jù)《中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017-2025年)》，本方案旨在降低慢性病負(fù)擔(dān)，提高居民健康期望壽命，努力全方位、全周期保障人民健康。核心目標(biāo)是降低重大慢性病過早死亡率，提出到2025年，力爭30-70歲人群因心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病導(dǎo)致的過早死亡率較2015年降低20%。
二、策略措施
1. 加強(qiáng)健康教育：開展慢性病防治全民教育，倡導(dǎo)健康文明的生活方式，發(fā)揮中醫(yī)治未病優(yōu)勢。
2. 實(shí)施早診早治：促進(jìn)慢性病早期發(fā)現(xiàn)，開展個性化健康干預(yù)，降低高危人群發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。
3. 強(qiáng)化規(guī)范診療：優(yōu)先將慢性病患者納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)范圍，落實(shí)分級診療制度，提高診療服務(wù)質(zhì)量。
4. 促進(jìn)醫(yī)防協(xié)同：推進(jìn)慢性病防、治、管整體融合發(fā)展，建立健康管理長效工作機(jī)制。
5. 完善保障政策：完善醫(yī)保和救助政策，保障藥品生產(chǎn)供應(yīng)，發(fā)揮中醫(yī)藥在慢性病防治中的.作用。
6. 控制危險(xiǎn)因素：建設(shè)健康的生產(chǎn)生活環(huán)境，完善政策環(huán)境，推動慢性病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)新發(fā)展。
7. 統(tǒng)籌社會資源：動員社會力量開展防治服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展，推動互聯(lián)網(wǎng)創(chuàng)新成果應(yīng)用。
8. 增強(qiáng)科技支撐：完善監(jiān)測評估體系，推動科技成果轉(zhuǎn)化和適宜技術(shù)應(yīng)用。
三、具體措施
1. 建立綜合防控體系：完善政府主導(dǎo)、部門協(xié)作、動員社會、全民參與的慢性病綜合防治機(jī)制。
2. 加強(qiáng)監(jiān)測與評估：建立健全慢性病監(jiān)測評估體系，定期發(fā)布慢性病防治報(bào)告，為政策制定提供科學(xué)依據(jù)。
3. 推動示范區(qū)建設(shè)：在重點(diǎn)地區(qū)建設(shè)慢性病綜合防控示范區(qū)，探索可復(fù)制、可推廣的防控模式。
4. 提升服務(wù)能力：加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)，提高慢性病防治服務(wù)能力和水平。
5. 加強(qiáng)人才培養(yǎng)：加大慢性病防治人才培養(yǎng)力度，提高專業(yè)人員的業(yè)務(wù)能力和服務(wù)水平。
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